5例高齡病人在超聲儀引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管的護理

房 芳,王小翠,殷學梅

靜脈輸液是臨床最常用的治療方法之一,目前對于需接受長期靜脈輸液治療的病人,臨床護士已經常規采用經外周靜脈置入中心靜脈導管術(PICC)為病人解決輸液問題。但對于老年病人,尤其是高齡病人,常由于多種慢性疾病影響,肢體活動度差,血管外露不明顯,血管彈性差,采用常規PICC穿刺方法常會導致穿刺失敗或由于反復多次穿刺引起術后并發癥的發生。有研究表明,在同一根血管由只穿刺1次增加到反復穿刺2次及以上時,該血管出現與穿刺相關并發癥的發生率由4%相應增加到24%[1]。超聲引導結合微插管鞘技術(MST)進行上臂PICC置管由于其使用超聲儀進行血管顯像,能發現肉眼看不到的血管[2],可用于血管條件差的病人,從而避免了穿刺困難、費時和反復穿刺帶來的痛苦,目前已逐漸成為國外PICC穿刺的常規方法[3]。MST是利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺,進入血管后通過套管或者穿刺針送入導絲,再拔出套管,使用手術刀稍微擴張皮膚,將插管鞘組件沿導絲送入后拔出同時拔出導絲,留下插管鞘置入PICC管至預測量的長度[4]。我病區自2010年1月—2010年5月共為5例高齡病人在超聲儀引導下結合改良塞丁格技術行上臂PICC置管術,均1次置管成功,無術后感染、機械性靜脈炎等并發癥發生。現將相關護理介紹如下。

1 臨床資料

本組5例均為男性病人,年齡85歲～95歲;其中腦梗死后遺癥2例,血管性癡呆2例,冠心病合并 2型糖尿病 1例;存在上肢活動障礙、關節僵硬、肢體攣縮4例,肢體活動正常1例。5例病人均1次置管成功,術后1例在置管20 d,由于病情變化,搶救無效死亡后拔管,其余4例病人均無并發癥發生,置管時間>140 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 由于操作具有一定難度,且血管超聲儀價格昂貴,置管過程中使用微插管鞘等耗材費用需要病人自付,所以置管前應向病人和家屬詳細說明,告知手術風險和可能引起的并發癥,取得其配合,簽署特殊檢查治療同意書。超聲儀引導下結合MST技術對護士操作水平要求較高,需經過專門培訓,且有PICC穿刺的豐富經驗,所以由持有PICC穿刺證書的護士操作和配合。準確評估測量血管;準備常規穿刺用物,MST穿刺組件,1%利多卡因用于皮膚局部麻醉,超聲引導穿刺用物;病人穿刺部位皮膚消毒;護士洗手,戴口罩,穿手術衣,帶無粉無菌手套。

2.1.2 心理護理和術前檢查 病人由于對相關知識的不了解易產生恐懼、焦慮心理,術前給予心理疏導,介紹成功案例,緩解心理壓力。由于MST技術操作過程中需要手術擴皮,插入插管鞘,易發生出血和破壞血管內膜,導致血栓形成,所以手術前病人常規抽取血標本化驗凝血功能和D-二聚體,排除異常因素,減少術后并發癥的發生。

2.2 術中護理 在超聲引導下進針,操作者須有嫻熟的操作技巧,眼看屏幕手穿刺,根據超聲儀提供的血管深度確定針頭角度,注意手眼協調,刺入血管后固定穿刺針,將導絲緩緩送入,送管困難時調低穿刺套管角度,一定要將10 cm以上的導絲末端留在體外,沿著導絲小心退出穿刺導管,固定好導絲,準備PICC導管。在穿刺點注射0.1 mL～0.2 mL利多卡因進行局部麻醉,沿導絲上方,與導絲平行的角度,用刀尖刺入皮膚進行切皮,注意有無出血過多的情況。沿導絲尾端穿入擴張器,導入鞘,沿導絲向前推把導入鞘管全部送入血管,注意導入鞘進入血管時有落空感,操作過程中要固定好導絲末端。分離擴張器,導入鞘組件的鎖,拔出導絲和擴張器,用拇指堵住鞘,避免過多血液溢出,將導絲和擴張器部分一起拔出。從導入鞘處置入PICC導管至預定位置,退出導入鞘,雙手左右撕裂分離導入鞘,保留PICC導引鋼絲,穿刺點無菌敷料覆蓋,彈力繃帶固定,拍胸片確定導管位置后去除PICC導引鋼絲。

操作中注意嚴格遵守無菌技術原則,鋪設無菌巾的范圍較常規PICC穿刺術大,超聲儀探頭以無菌塑料薄膜包裹避免污染手術野;操作時助手加強配合,調整病人肘部位置,方便穿刺者操作。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 加強觀察,主要是觀察有無穿刺點出血、感染、機械性靜脈炎的表現。術后前3 d每日更換敷料1次,以后每周更換1次或2次敷料和肝素帽接頭,穿刺點上方10 cm左右上臂位置給予溫熱敷減少機械性靜脈炎的發生。

2.3.2 導管維護 加強輸液過程中導管的維護。每日輸液前后用稀釋肝素溶液或生理鹽水溶液以脈沖方式沖管,輸注營養液或微量泵輸注小劑量藥液時要8 h沖管1次,防止發生堵管。導管置入長度應確切標注,每班交接記錄導管情況,局部皮膚有無紅腫、感染、輸液是否通暢,由病區靜脈治療護士負責指導監督管道維護情況,如有異常及時匯報院靜療小組會診給予指導意見。

2.3.3 健康宣教 PICC置管后對于病人而言,最重要的是知道如何維護,日常生活中的注意事項。護士應向病人和家屬詳細說明相關情況,指導術后活動、沐浴保護等方面的知識,病人出院時要告知出院后換藥、沖管的地點和方法,跟蹤隨訪,確保安全。

3 結果

5例病人術后均1次穿刺成功,無術后出血、感染、機械性靜脈炎等并發癥發生;病人或家屬能夠掌握導管護理的內容;除1例因死亡原因拔管以外,其余都正常保留管道。

4 討論

一般情況下,傳統的PICC置管選用的穿刺針型號偏大,在靜脈直視下穿刺,需要病人配合程度高或者血管暴露明顯;而老年科病人由于多種慢性基礎病影響導致血管條件差,或意識欠清不能有效配合,若穿刺失敗也容易導致病人和家屬對護士技術的不信任,不愿承擔相關費用,引發護患矛盾,所以盲穿存在較大風險。同時傳統的PICC置管盲穿法會因為反復穿刺,耗時過長導致護士體力消耗過大、病人血管內膜損傷引發術后感染、出血、血栓形成。而MST技術結合超聲儀的導引可以解決臨床大量因為血管條件差,無法施行傳統的PICC置管病人的輸液困難問題。由于此項技術對護士的理論和操作技術水平要求較高,而我國目前尚沒有統一的培訓標準[5],所以要加強對護士的培訓和考核,使所有實施PICC置管的護士能受到專業化、規范化、標準化的培訓,為病人提供優質、標準的靜脈輸液治療和護理。

[1]N chols I,James P.T he efficary of upper arms placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J].Journal of Nursing,2008,31(3):73-79.

[2]Hunter M.Peripherally inserted central catheter placement:The speed of sound[J].Nurtrition in Clinical Practtice,2007,22(4):406-411.

[3]Mc PDJ.Peripherally inserted central cathethers:What you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

[4]Stokowski G,Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catherter insertious[J].The Art and Science of Infusion Nursing,2009,32(3):145-155.

[5]林若,周雪貞,鎮艷,等.美國PICC專科護士的培訓方法及對我國的啟示[J].中華護理雜志,2007,42(10):955-956.