重度卵巢過度刺激綜合征并發卵巢囊腫蒂扭轉壞死病人的護理

王亞瓊,寧愛梅

卵巢過度刺激綜合征是由于病人對外源性促性腺激素高反應而造成,發生于排卵后黃體生成階段,是妊娠早期的一種醫源性并發癥。我科收治5例重度卵巢過度刺激綜合征并發卵巢囊腫蒂扭轉壞死病人,均經積極搶救、手術治療、精心護理、終止妊娠后痊愈出院。現將治療及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2008年4月—2009年12月我科收治的5例重度卵巢過度刺激綜合征并發卵巢囊腫蒂扭轉壞死病人,年齡最大31歲,最小27歲,平均29歲,孕周4周～10周。

1.2 典型病例 病人,女,27歲,主訴停經31 d,持續右下腹疼痛7 h,于2009年12月3日15:00收住我科。病人于28 d前在當地醫院行促排卵治療,曾口服氯米芬100 mg,每日1次,5 d后肌內注射絨毛膜促性腺激素5 d,劑量不詳。入院后體格檢查:體溫36℃,脈搏80/min,呼吸 20/min,血壓100/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹圍80 cm,子宮左側可觸及一巨大囊性腫物,直徑13 cm,右附件區壓痛陽性,無明顯反跳痛,后穹隆穿刺抽出淡黃色腹腔積液5 mL。實驗室檢查:尿妊娠試驗陽性。B超提示:盆腔內可見22.2 cm×10.0 cm不規則大片的暗區回聲,形態不規則,內可見多個強光帶分隔回聲。病人入院當天夜間不能平臥,輕度呼吸困難,嘔吐2次為胃內容物,約800 mL,持續腹痛。第2天07:00無明顯誘因出現抽搐,意識不清,雙眼上翻,四肢抖動,持續30 s～40 s后自行好轉。11:00病人排便時再次出現抽搐,意識不清,雙眼上翻,四肢抖動,持續50 s～60 s后自行好轉,測血壓90/60mmHg,腹圍 86 cm,血紅蛋白從129.0 g/L降至59.2 g/L,尿量減少,行腹腔穿刺回抽時見淡褐色血液,請相關科室會診后在全身麻醉下行剖腹探查術。術中見大量血性腹腔積液,右卵巢增大上界達臍上4橫指,外形不規則,扭轉360°,呈紫黑色,完全壞死,表面可見4 cm 裂口,內為積血塊,左卵巢增大上界達臍上1橫指,表面見多個大卵泡突起,組織糟脆,行右附件切除術及左卵巢卵泡刺破并修補術。術中清理血性腹腔積液3 000 mL,右卵巢血塊約400 mL,輸同型血800 mL,濃縮紅細胞4 U,血漿200 mL,術后腹部放置引流管 2根,留置導尿管,靜脈補液抗炎,48 h后拔除引流管及尿管,術后11 d痊愈出院。

1.3 結果 5例病人均經積極搶救、早期診斷、手術治療、精心護理、終止妊娠后痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 病人均為原發性不孕病人,長期的診治令其承受著巨大的社會、家庭壓力,產生自卑心理,護士對病人的遭遇表示同情和關懷,尊重病人,注意保護病人隱私,主動與病人交流,語言誠懇,態度和藹,耐心解答病人及家屬提出的問題,使家屬親身參與照顧病人的生活,配合治療與護理[1]。同時創造一個溫馨的環境,消除病人緊張和恐懼感,使其樹立戰勝疾病的信心,從而積極配合治療。

2.2 飲食護理 由于病人出現大量腹水,食欲下降,因此飲食宜清淡易消化,富含維生素、高蛋白,如蛋類、牛奶、新鮮蔬菜,少量多餐進食。

2.3 體位護理 臥床休息,避免不必要的婦科檢查及增大腹壓的因素,腹脹影響呼吸時取半坐位及坐位,予氧氣吸入,減輕呼吸困難。

2.4 嚴密監護 設專人監護,嚴密監測病人血壓、脈搏、呼吸、心率,觀察病人意識、面色,監測血氧飽和度,合理給氧,迅速建立靜脈通道,保持電解質平衡,做好詳細的護理記錄。

2.4.1 準確記錄24 h出入量 由于病人毛細血管通透性增加,液體滲透至胸腔、腹腔,故可造成血容量急劇丟失,腎血流量減少,出現少尿及水電解質紊亂[2]。治療原則是正確的擴容,糾正低血容量和電解質紊亂,保護腎功能,防止血栓形成并準確記錄24 h出入量,可為擴容治療提供重要依據。補液可用晶體溶液,如生理鹽水、葡萄糖注射液,但不用林格氏液,因為其中含鉀,應根據尿量、血壓、心率等調節補液速度及補液量,原則上尿量應維持在30 mL/h以上。

2.4.2 觀察腹圍變化 每日應定時測量體質量、腹圍,測量方法正確并做好記錄。

2.5 完善各項輔助檢查 聯系手術室,并予備血、禁食、皮膚準備。

2.6 并發癥的護理

2.6.1 張力性腹水 腹部張力增加壓迫腔靜脈,并使膈肌升高導致心輸出量降低,呼吸困難。遵醫囑予晶體溶液、膠體溶液、大分子溶液,必要時在補足血容量后可行腹腔穿刺放腹水。放腹水時應注意觀察病人的生命體征,穿刺部位加壓包扎,并嚴密觀察局部有無滲血及血腫形成。

2.6.2 腎功能障礙 低血容量使腎灌注量減少,繼而出現少尿、高血鉀、高血鈉、氮質血癥、酸中毒,嚴重威脅病人生命[3]。記錄24 h出入量,定期監測腎功能和電解質,遵醫囑予以擴容、補液。

2.6.3 循環衰竭 有效循環血容量不足及嚴重胸腔積液、腹腔積液加重循環負擔,如并發心包積液可發生循環衰竭。液體大量潴留者需限制水分,以防胸腔積液而引起腹腔積液進一步加重,但又必須保持有效血容量。當紅細胞比容大于45%是靜脈補液的指證,每日液體量保持在1 000 mL～1 500 mL,尿量維持在30 mL/h以上,同時給予擴容治療,穿刺放腹腔積液,減輕對腔靜脈的壓迫。

2.6.4 血栓形成 低血容量、血液濃縮及過高的激素水平對血管內皮的損傷造成病人的高凝狀態,動靜脈均有可能形成血栓。密切觀察病人全身有無出血點、皮膚溫度、顏色、感覺及肢端動脈搏動情況、肺部情況。應鼓勵病人進食低脂高纖維素飲食,保持大便通暢,活動下肢,避免下肢靜脈血栓形成。

2.6.5 卵巢或附件扭轉 不規則增大的卵巢各級重量出現差異,大量腹水致局部空間增大,可能導致卵巢或附件扭轉,囑病人臥床休息。體位改變時動作應輕柔,密切觀察,如突然出現一側下腹痛,可伴有惡心、嘔吐及肛門墜脹,應考慮卵巢或附件扭轉的可能,予床旁B超,做好術前準備,行急診手術治療,防止休克加重導致死亡。

2.6.6 肝功能障礙 高雌激素水平和血管滲透性增加而導致肝細胞功能下降和膽汁淤積,定期復查肝功能,必要時予以保肝治療。

2.6.7 急性呼吸窘迫綜合征 毛細血管漏出物增多及前列腺素增加,可致肺不張和肺水腫。密切觀察病人面色、肢端顏色及溫度、呼吸頻率、節律、血氧飽和度、動脈血氧分壓,給予高流量吸氧。卵巢過渡刺激綜合征是應用誘發排卵藥物引起的嚴重并發癥,重度病人多為醫源性,護理過程中要重視心理疏導,給予心理護理。對重度卵巢過度刺激綜合征病人應嚴密觀察病情變化和生命體征,注意觀察腹圍、體質量變化,記錄24 h出入量;做好飲食、體位的宣教指導;保持電解質平衡,糾正低血容量,配合醫生做好各項檢查,及時對癥處理;影響呼吸功能者,配合醫生做好胸腔、腹腔穿刺抽液;預防嚴重并發癥的發生,促進病人康復。

[1]劉振美.腹腔鏡手術治療良性卵巢腫瘤體會[J].齊魯護理雜志,2005,11(4):351.

[2]魏志新,張麗珠.OHSS[J].中華婦產科雜志,1997,32(8):511-512.

[3]張麗珠.臨床生殖內分泌與不孕癥[M].第 2版.北京:科學出版社,2006:550-551.