截石位危險因素分析與對策

徐晉霞

截石位是肛腸科、婦科病人常用治療體位,能充分暴露手術區域便于操作,但如果體位安置不當,或是術中管理不到位,可能發生并發癥或使循環系統和呼吸系統病癥的風險增高。現將截石位危險因素及對策報告如下。

1 截石位的主要危險

1.1 壓力性損傷 病人的下肢置于腿架鐙的桿上,支撐點有發生壓迫性潰瘍的危險;下肢使用的安全帶約束過緊使血液循環受影響;臀部墊的墊子使盆腔變淺易于操作,但墊子內放置較硬的物品,如砂子等,且臀部受力較大,發生壓力性潰瘍的危險性較高。特別是老年人、農村病人營養差,手術時間長,骨骼突起處易發生壓瘡,且在術后早期的皮膚檢查時不易被發現,皮膚改變可能在1 d～4 d才會被發現,并且在初期可能被記錄為燒傷而不是壓瘡,最初觀察到的為紫紅色特征性改變,以后損傷逐漸向外擴展,這與非手術病人壓力損傷的進展方式不同,后者以皮膚破潰開始逐漸向組織深部進展。

1.2 神經性損傷 病人的腓骨頸頂在鐙桿上,則可能引起腓總神經損傷,從而引起足下垂和下肢感覺異常。截石位時,閉孔神經、脛后神經和股神經也易受到損傷。病人在擺體位前,手臂放在固定有墊子的置手板上。擺放體位時,不注意手臂,使整個身體下移,易引起手臂與身體長軸>90°,導致臂叢神經損傷。

1.3 筋膜間綜合征 筋膜間綜合征的發生是由于組織受壓后引起缺血、細胞死亡,液體滲漏入一個封閉的筋膜間室中,四肢的間室在深部,以骨骼或間肌隔為界,淺部由深筋膜包繞,通常與別的間室不相通,這樣可以使感染和病理改變局限于單個間室中。下肢筋膜間室綜合征不常見,與其他體位的手術相比,采取截石位更易發生下肢筋膜間室綜合征,特別是在長時間的手術中(如大于4 h)。

1.4 循環系統和呼吸系統病癥的風險增高 術中采取截石位,增加了血液淤滯于腓腸肌群的可能,導致深靜脈血栓風險增加。手術結束將病人下肢從托架放下時,血液快速回流至外周循環中,可能引起循環血量減少。采取截石位,如要求將頭部放低,這樣就增加了肺充血和呼吸障礙的風險,同時進一步加重了下肢缺血。

2 對策

2.1 制定標準化操作程序 意外和錯誤是由于有缺陷的程序引起的。為減少這些錯誤,應制訂安全操作程序和規范,讓參與手術的所有工作人員主動參與改善工作質量和程序,就潛在的錯誤以及如何避免錯誤對員工進行教育,正確擺放截石位。①注意腿架高度、臀部恰當位置;②手臂放在手板上,保持手板和手術臺長軸的夾角<90°;③腿架與腿達到最大接觸面;④重置體位將病人向手術臺邊緣移動時,避免內力傷。

2.2 手術期間對病人進行連續監測 手術室護士必須有效防止病人手術期間發生組織壓傷和神經壓迫損傷等手術室獲得性損傷,手術前對危險因素進行護理評價,并形成記錄。如病人滿足以下條件,則在確定外科或侵入性手術病人的手術體位時,應有額外的預防措施。①年齡≥70歲;②病態肥胖(即體質量指數>40 kg/m2);③體格瘦小或術前營養狀況差;④有糖尿病或心血管病史;⑤已知其有患壓瘡的風險;⑥預計手術時間超過4 h。術前評價還應包括檢查病人身上是否有首飾和尖銳物體。手術室護士應連續監測病人的身體位置,對皮膚的持續觀察是預防手術獲得性皮膚和組織損傷的關鍵,擺好體位后要確認病人頭部處于中立位,并枕在頭枕上;頭部和上半身與臀部成一直線;腿架高度;手臂與手術臺長軸的夾角<90°;支撐器與腿達到最大的接觸面積;手術開始前確定病人的臀部處于恰當的位置。

2.3 定時調整體位 病人處于仰臥位,應對病人骨骼隆突部位加以防護,以重新分配作用到肘部、骶部、尾骨、坐骨結節的壓力;對于長時間手術,護士應每隔2 h與麻醉師和外科醫生交流1次,以便確定是否需要調整病人的體位。

2.4 正確使用安全帶 截石位腿部、臀部都使用安全帶,護士應將手放在安全帶和病人之間檢查病人的組織是否受壓,由于擺體位時,臀部的安全帶可發生移位,所以擺體位前,護士應注意放松安全帶,病人就位完成后,應再次評價安全帶的位置。

2.5 手術結束安全放腿 手術結束將病人下肢從腿架上放下時,應將病人的腿和膝關節一起緩慢地從托架上放下,以維持髖關節的旋轉和身體位置,一次只將一側下肢慢慢放回手術臺,以維持血流動力學的穩定。

總之,截石位的擺放應從制定標準化的程序入手,只有全員主動參與改善質量和程序,重視對病人進行評價和連續監測,掌握體位擺放的技巧,并對風險因素進行周期性回顧,在圍術期實施降低危險策略,這樣才能有效避免截石位給病人帶來的副損傷,降低危險因素對病人的影響[1]。

[1]吳德慧.膀胱截石位致腓總神經損傷1例[J].臨床醫藥實踐,2003,12(3):28.