腦室內(nèi)出血腦室穿刺引流治療體會

朱東紅 熊同僑

腦室內(nèi)出血是指由非外傷性因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，發(fā)病率很高，約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%，其分為繼發(fā)性出血，約占93%，原發(fā)性出血，約占7%［1］。我科從2008年03月至2011年08月應(yīng)用腦室穿刺引流結(jié)合尿激酶使用治療腦室內(nèi)出血35例，效果明確，現(xiàn)將治療體會匯報如下。

資料和方法

1.臨床資料：本組共計病例35例，男22例，女13例，年齡35～82歲，平均年齡61歲。病變包括繼發(fā)性腦室內(nèi)出血32例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血3例。其中繼發(fā)性腦室內(nèi)出血包括右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室系統(tǒng)13例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室18例，小腦蚓部出血破入腦室系統(tǒng)1例。

2.臨床表現(xiàn)：有劇烈頭痛，嘔吐者20例;全組病人入院時昏迷26例，深昏迷6例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血3例病人均未昏迷。雙側(cè)瞳孔散大者3例，所有病人均有血壓升高。

3.影像學(xué)資料：雙側(cè)腦室系統(tǒng)內(nèi)積血12例，伴有第三四腦室鑄型6例，一側(cè)腦室內(nèi)積血23例，伴有第三四腦室鑄型8例，均有腦室擴(kuò)大。

4.手術(shù)方法：本組所有病人均于發(fā)病后7小時內(nèi)手術(shù)，其中雙側(cè)腦室穿刺引流手術(shù)者22例，一側(cè)腦室內(nèi)穿刺引流手術(shù)13例。選取冠狀縫前1～2cm、中線旁開2～3cm切開，顱骨鉆孔，穿刺側(cè)腦室額角，放置12#硅膠管于腦室內(nèi)，尾端均于切口內(nèi)引出，安裝三通后連接引流袋或外引流器。術(shù)中可以吸出少量血凝塊，注意每次吸出量不能太多，以免驟降顱壓后引起腦室內(nèi)再出血(筆者每次吸出量＜5ml，本組病例均無再出血發(fā)生)，并可以生理鹽水沖洗，每次沖洗不超過5ml，目的為稀釋血凝塊后便于引流，同時避免顱壓驟然升高導(dǎo)致意外發(fā)生。

5.術(shù)后治療：手術(shù)后第二日開始應(yīng)用尿激酶腦室內(nèi)灌注。一側(cè)腦室內(nèi)穿刺引流者方法為尿激酶2萬u加入生理鹽水2ml后由引流管上的三通注入腦室內(nèi)，并以生理鹽水2～3ml沖洗，以保證藥物完全進(jìn)入腦室內(nèi)，過程中注意無菌操作。雙側(cè)腦室內(nèi)穿刺引流者每側(cè)腦室以尿激酶1萬u加入生理鹽水中灌注，并以生理鹽水沖洗，總量為2萬u，生理鹽水量不超過5ml。每天可行腦室內(nèi)灌注兩次，間隔時間一般為8～12小時，每次注藥后夾閉引流管45分鐘～1小時，打開引流管時注意引流速度，避免引流過快導(dǎo)致顱壓驟降再出血，一般5～10分鐘后引流速度正常。引流高度一般根據(jù)引流速度及引流量而定，通常選擇在5～15cm即可。停藥指征：一般在CT檢查證實腦室內(nèi)積血消散吸收，腦室通暢，三、四腦室無積血，引流量減少，引流液顏色變淡后停止腦室內(nèi)注藥。術(shù)后病人經(jīng)臨床觀察結(jié)合CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室通暢最早者術(shù)后4天，最遲者術(shù)后15天，一般在術(shù)后8～10天，根據(jù)影像學(xué)檢查腦室通暢者夾閉引流管一天后再次行CT復(fù)查后拔除引流管。

結(jié) 果

本組35例，術(shù)后24小時內(nèi)死亡3例，長期昏迷4例，住院期間死亡1例，死亡原因為老年病人長期昏迷，肺部感染難以控制所致。術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生3例，經(jīng)腦脊液檢查證實，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。本組病人偏癱16例，輕癱4例，生活自理7例。術(shù)后一周內(nèi)清醒20例，1～2周內(nèi)清醒5例，兩周后清醒2例。所有病人經(jīng)觀察與CT檢查均未發(fā)生再次出血。住院期間發(fā)生腦積水者1例，行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后腦積水緩解，經(jīng)隨訪病人一直處于昏迷狀態(tài)。出院病人經(jīng)回訪及入院復(fù)查，發(fā)生腦積水者5例，2例住院手術(shù)，另外3例病人失去聯(lián)系。本組所有術(shù)后長期昏迷與死亡病例均為繼發(fā)性腦室內(nèi)出血病人，原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人治療后均恢復(fù)良好，并外出檢查未發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)血管畸形及血管瘤，經(jīng)回訪均能參加工作，無腦積水的發(fā)生。

討 論

腦室出血是腦出血中較常見的一種嚴(yán)重的臨床類型，其致殘率和病死率都較高，腦室壁上脈絡(luò)動脈破裂出血為原發(fā)性腦室出血，相對較少，腦室質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室相對較多，為繼發(fā)性腦室出血，側(cè)腦室，第三、四腦室鑄型者多見。一般原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人與繼發(fā)性腦室出血病人相比較具有以下特點：①意識障礙相對較輕;②可亞急性或慢性發(fā)病;③定位體征不明顯;④多以認(rèn)知功能、定向力障礙后精神癥狀為常見［1］。本組原發(fā)性腦室出血3例術(shù)后恢復(fù)良好與此一致。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血者還具有原發(fā)出血部位的臨床特點，一般繼發(fā)性腦室內(nèi)出血者相對較重，致殘率較原發(fā)性為高，本組所有癱瘓，長期昏迷，死亡者均為繼發(fā)性腦室內(nèi)出血病人，這也與原發(fā)性腦室內(nèi)病例較少有關(guān)。腦室內(nèi)出血患者常伴有腦室擴(kuò)張，這也是導(dǎo)致腦室內(nèi)出血預(yù)后不良的重要因素，特別是伴有三腦室和四腦室擴(kuò)張時，預(yù)后更加不好。有研究表明腦室擴(kuò)張程度與最初腦室內(nèi)血凝塊的體積呈線性正相關(guān)［2］，早期腦室擴(kuò)張是腦室內(nèi)血凝塊的擴(kuò)張作用所致，而后期則可由于血凝塊的進(jìn)一步溶解、腦脊液的吸收障礙造成腦室的進(jìn)一步擴(kuò)張［3］。重癥腦室出血發(fā)病后可即刻出現(xiàn)嚴(yán)重的意識障礙，甚至腦疝死亡，部分患者由于血腫堵塞腦脊液循環(huán)通路導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，后期出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥而預(yù)后極差［4］。腦室內(nèi)穿刺引流術(shù)簡單易行、安全有效，并發(fā)癥少，對各種類型的腦室內(nèi)出血均適用，且手術(shù)創(chuàng)傷小，對老年病人、身體條件差、有基礎(chǔ)病的病人亦能開展。結(jié)合尿激酶使用，能有效減少和防止早期血凝塊的擴(kuò)張，后期血塊溶解導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，同時能降低顱內(nèi)壓，避免和減輕對周圍結(jié)構(gòu)如下丘腦、腦干的壓迫和刺激而產(chǎn)生更加嚴(yán)重的損害。本組病人經(jīng)使用證實用量安全有效，無再出血發(fā)生，且尿激酶作為常規(guī)使用藥物，來源較廣，價格不昂貴，能為絕大多數(shù)病人接受。該方法安全有效，操作簡單，易于開展。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，691-694.

2 Mayfrank L，Kissler J，Raoofi R，et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs.Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment［J］.Stroke，2003，28(1)：141-148.

3 Pang D，Sclabassi RJ，Hotrto JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model：Part 1.Canine intraventricular blood cast model［J］.Neurosurgery，1998，19(14)：504-546.

4 黃賀森，高鳳巖，黃德暉.重癥腦室出血不同治療方法療效比較［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(11)：686-687.