妊娠合并急性胰腺炎診治分析

李云莉，張 秦綜述，管 群，吳元赭審校

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一種嚴重的妊娠合并癥，臨床并不常見。其發病率報告不一，約1/1000 ～1/10000。一般多發生于妊娠晚期及產褥期，具有起病急、進展快的特點，常因診斷、處理不及時延誤搶救治療，從而危及母嬰生命。APIP 的發病機制仍不明了，但有其密切相關的危險因素。現將APIP 的高危因素、診斷要點及治療策略綜述如下。

1 APIP 的高危因素

1.1 妊娠 妊娠本身是一種危險因素，其危險性隨產次的增加而增加［1］。妊娠期神經內分泌的變化及妊娠本身的生理改變是產生APIP 的重要危險因素。肥胖是促使急性胰腺炎發生的一個獨立因素，肥胖患者急性胰腺炎的發病風險高，預后也較差［2］。妊娠期甲狀旁腺功能亢進，引起高鈣血癥，刺激胰腺分泌，使膽管結石形成的幾率增加，同時甲狀旁腺素對胰腺有直接毒性作用。妊娠高血壓疾病子癇前期時，胰腺血管長期痙攣合并感染亦可致胰腺炎的發生［3］。血糖升高可能屬胰腺炎本身所致，而孕期血糖升高能否導致胰腺炎發生尚不清楚，需進一步研究［4］。此外，多胎、多次妊娠、妊娠劇吐、產褥感染、分娩及產科手術等均可誘發APIP。

1.2 膽道疾病 APIP 的病因與非妊娠患者相似，膽道結石是最常見病因，占70%。膽囊疾病與新陳代謝癥候群密切相關。妊娠中晚期膽囊分泌膽汁增加，同時由于此期增大的子宮壓迫膽道系統引起膽汁排泄不暢，膽囊代謝率下降，空腹和餐后膽囊體積增大，導致膽汁過飽和及膽汁的大量殘留，形成膽固醇結晶，最終形成膽石，結石或微小結石嵌頓在十二指腸壺腹部，從而過早使胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶發揮活性［5］。同時，妊娠期體重及激素的變化更易導致膽泥和膽石的形成。妊娠過程中約10%的患者存在膽石或膽泥，肥胖及血清瘦素水平升高成為其危險因素［6］。分娩后膽囊活力可能恢復正常，此時膽泥及膽石也可能隨之消失。

1.3 高脂血癥 高脂血癥占所有病因的4%～6%，好發于20 ～30 歲初孕婦的妊娠中晚期［7］，對母嬰危害極大，臨床救治難度遠遠大于非妊娠期［8］。單純妊娠期高脂血癥尚不足以直接導致急性胰腺炎，但在孕期肥胖、體重增長過快、年齡較大、合并膽石癥、糖尿病、子癇前期以及三酰甘油代謝紊亂等情況下，這種妊娠期生理性血脂升高可能成為急性胰腺炎發生、發展的病理性因素。同時，孕期機體分泌胎盤生乳素、雌孕激素、人絨毛膜促性腺激素、糖皮質激素等多種激素，使胰島素抵抗，促進脂肪分解，釋放游離脂肪酸，而過量的游離脂肪酸可能誘發酸中毒，直接損傷胰腺的腺泡細胞。妊娠晚期，胰島素抵抗所致的脂肪分解作用，使母體血糖、血脂升高，加之妊娠過程中過量的高蛋白及高脂肪飲食，使血清三酰甘油和膽固醇顯著升高，也成為APIP 發生的重要高危因素［9］。

1.4 血液高凝 妊娠期血流動力學的改變與APIP的發生有著密不可分的關系。①妊娠期紅細胞聚集性增強、變形能力降低，而紅細胞聚集性、變形能力改變是導致血液高凝最常見的原因。②血脂升高也使血漿黏滯性增加。③妊娠患者纖維蛋白原增加明顯，血液中IgG 和IgM 也增加，易引起紅細胞橋接作用。以上因素改變了血液流動的性質，使血液流動阻力增加，紅細胞變形能力下降。正常胰腺耐受血液流變學變化所致微循環紊亂的能力強，但妊娠晚期患者，由于增大的子宮壓迫胰管致胰管內高壓，對血液高凝的耐受能力下降。胰腺的微循環中小靜脈及微靜脈全血黏度的顯著增加，可致胰腺微循環出血、血栓形成及微循環障礙［10］。

2 APIP 的診斷

2.1 臨床表現及鑒別診斷 APIP 以腹痛伴有惡心、嘔吐、發熱為主，其初期癥狀不典型，因妊娠期孕婦的解剖和生理性改變，常使胰腺炎癥狀隱匿，容易導致早期診斷困難。孕產婦的臨床表現如產前宮縮痛、產后發熱等與急性胰腺炎的癥狀不易區別，容易誤診為早產或產褥期感染。若APIP 的炎性滲出物流至下腹部，出現腹膜刺激征，容易誤診為闌尾炎等其他急腹癥。因此，產科醫師要重視此病的存在，對于臨床高度懷疑此病的患者，要借助內外科醫師會診，早期診斷、嚴密監測，從而確保母嬰安全［11］。

2.2 實驗室檢查 早期診斷APIP 是提高其治愈率的關鍵。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶升高對于APIP的診斷有十分重要的意義。若血鈣降低，提示預后欠佳。紅細胞壓積升高能夠準確預測急性胰腺炎的嚴重程度，白細胞和C-反應蛋白可以預測胰腺壞死性感染。白細胞介素-4(IL-4)、降鈣素和胰蛋白酶原-2 是目前最新的預后標志物［2］。水腫性胰腺炎患者血清中降鈣素和IL-4 濃度均很低，但胰腺炎發生壞死感染時，兩者血清濃度均升高。血清或尿液中的胰蛋白酶原-2 水平增高，可用于早期診斷急性胰腺炎。任何肝酶及膽紅素的異常及其迅速變化都表明存在膽道病因［5］。血脂升高可作為診斷胰腺炎的參考。谷氨酰胺轉肽酶水平在妊娠期無變化或僅輕度下降，其值升高有助于評估孕期飲酒史［12］。Vonlaufen 等［13］認為巨噬細胞移動抑制因子(MIF)可作為分子標志物用于重癥急性胰腺炎的診斷。24 h血清MIF 濃度增高可預測胰腺壞死，具有重要的臨床與醫療保健意義。

2.3 影像學檢查 B 超可以發現膽囊結石等急性胰腺炎的誘因。CT 可進一步明確胰腺腫大、胰周滲液及周圍組織浸潤的情況。但考慮到射線對胎兒的影響，CT 檢查應盡量避免。目前的研究顯示超聲內鏡可代替CT 用于探查膽總管結石，且能更好的評估胰腺組織［14］。磁共振胰膽管造影(MRCP)和膽管內鏡超聲(EUS)雖有助于發現膽總管結石，但MRCP 在孕早期的使用仍存在爭議，目前也沒有關于孕期患者使用EUS 的研究［15］。當其他影像學檢查不能確診膽道病因尤其是膽總管內小結石時，逆行胰膽管造影(ERCP)可作為急性膽源性胰腺炎的診斷及治療方法［16］，但由于存在出血、穿孔、胎兒輻射等相關風險，應盡量避免使用。

3 治 療

目前，對于APIP 的治療仍然是一個具有挑戰性的臨床問題，現階段的治療僅僅憑借臨床經驗。治療APIP 的第一步需要明確其病因分類，了解胰腺炎的病因有助于選擇更好、更恰當的治療方案。對于急性膽源性胰腺炎的處理不同于其他病因導致的胰腺炎，急性膽源性胰腺炎的早期診斷和恰當處理有助于防止復發。

3.1 一般治療 禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電解質紊亂、鎮痛及營養支持等是APIP 的基本治療措施。對于急性重癥胰腺炎患者，通過鼻飼進行的腸內營養優于腸外營養。通過Meta 分析，腸外營養患者高血糖的發生率明顯增高［17］，腸內營養更符合生理，有助于維持腸道菌群的腸道黏膜免疫力，減少細菌易位，同時避免了腸外營養的所有危險因素。合并膽道感染或證實存在感染壞死性胰腺炎時，合理使用抗生素是必要的［18］。對妊娠合并重癥胰腺炎，尤其是高脂血癥性重癥胰腺炎，聯合血液濾過能夠改善妊娠結局，對母嬰有利［19-21］。Sahin 等［22］的研究顯示，急性胰腺炎患者飲食中補充益生菌，其治療效果明顯改善，補充精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸和益生菌可使疾病好轉，減少營養治療療程和住院天數。另外，ω-3 多不飽和脂肪酸可能防止妊娠期高脂血癥的復發［23］。

3.2 外科治療 由于診斷及治療性內鏡技術的發展，APIP 的治療結局得到很大改善，治療方法包括內鏡下括約肌切開術、膽道內支架植入術、膽總管取石等。對于妊娠中晚期患者，腹腔鏡手術是安全的，妊娠合并急性膽源性胰腺炎患者在妊娠中晚期及產后第1 年應考慮行膽囊切除術［16］。

3.3 產科處理

3.3.1 預防早產 由于炎癥刺激宮縮使妊娠期APIP 早產率高達60%，故在治療時需用地塞米松促進胎兒肺成熟、宮縮抑制劑抑制子宮收縮等保胎治療。

3.3.2 適時終止妊娠 終止妊娠可使急性胰腺炎病情緩解，但此法并不是治療APIP 的主要手段［20］。終止妊娠時機的選擇是治療關鍵問題，是否終止妊娠應充分考慮患者病因、本身情況、胎兒的生長狀況，盡量減少盲目終止妊娠。

3.3.3 分娩方式 妊娠期APIP 程度較輕，經保守治療后得到控制，情況穩定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經陰道分娩。對于妊娠合并重癥急性胰腺炎患者，保守治療無效，應及時予剖宮產終止妊娠。

4 小 結

APIP 的病因仍不十分明了，了解胰腺炎的病因有助于選擇更好、更恰當的治療方案。一般來說，膽石癥引起的胰腺炎預后要好于其他原因引起者。高脂血癥引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反應急劇，對母嬰危害均極大［24］。隨著醫學技術的發展，APIP 的預后有了明顯改善［25］。目前，APIP 的治療仍屬經驗性治療，倡導早期診斷、嚴密監測、積極支持治療、警惕并發癥的發生。

［1］ Pandey M，Shukla VK.Lifestyle，parity，menstrual and reproductive factors and risk of gallbladder cancer［J］.Eur J Cancer Prev，2003，12(4):269-272.

［2］ 許守平，孫 備，姜洪池.急性胰腺炎若干研究進展［J］.中國實用外科雜志，2009，29(7):604-606.

［3］ 邊旭明.妊娠合并胰腺疾病的生理與病理［J］.實用婦產科雜志，2009，25(6):321-322.

［4］ 傅芬梅.妊娠合并急性胰腺炎的原因分析與預防對策［J］.中國婦幼保健，2009，24(10):1349-1350.

［5］ Pitchumoni CS，Yegneswaran B.Acute pancreatitis in pregnancy［J］.World J Gastroenterol，2009，15(45):5641-5646.

［6］ Ko CW，Beresford SA，Schulte SJ，et al.Incidence，natural history，and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy［J］.Hepatology，2005，41(2):359-365.

［7］ Nanda S，Gupta A，Dora A.Acute pancreatitis:a rare cause of acute abdomen in pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，279(4):577-578.

［8］ Kayatas SE，Eser M，Cam C，et al.Acute pancreatitis associated with hypertriglyceridemia:a life-threatening complication［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，281(3):427-429.

［9］ 鄒 麗，謝 涵.妊娠合并胰腺疾病的糖代謝與脂代謝［J］.實用婦產科雜志，2009，25(6):322-324.

［10］涂永久.妊娠合并急性胰腺炎的診斷與治療［J］.局解手術學雜志，2008，17(5):300-301.

［11］賴娟娟，閔羨蕙，黃美霞.妊娠晚期急性闌尾炎的早期處理(附11 例臨床分析)［J］.東南國防醫藥，2005，7(1):33-34.

［12］Jain P.Acute pancreatitis in pregnancy:an unresolved issue［J］.World J Gastroenterol，2010，16(16):2065-2066.

［13］Vonlaufen A，Wilson JS，Apte MV.Molecular mechanisms of pancreatitis:current opinion［J］.J Gastroenterol Hepatol，2008，23(9):1339-1348.

［14］Lee YT，Chan FK，Leung WK，et al.Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocholithiasis:a randomized study［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(4):660-668.

［15］Chong VH，Jalihal A.Endoscopic management of biliary disorders during pregnancy［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2010，9(2):180-185.

［16］Turhan AN，Gonenc M，Kapan S，et al.Acute biliary pancreatitis related with pregnancy:a 5-year single center experience［J］.Ulus Trauma Acil Cerrahi Derg，2010，16(2):160-164.

［17］Petrov MS，Zagainov VE.Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis:a systematic review［J］.Clin Nutr，2007，26:514-523.

［18］Villatoro E，Bassic C，Larvin M.Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，4:CD002941.

［19］Crisan LS，Steidl ET，Rivera-Alsina ME.Acute hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198(5):e57-e59.

［20］熊 薇，周 容.妊娠合并重癥胰腺炎治療的循證評價［J］.實用婦產科雜志，2009，25(6):333-335.

［21］季大璽，黎磊石.重癥急性胰腺炎的持續性血液凈化治療［J］.醫學研究生學報，2010，23(4):337-341.

［22］Sahin T，Aydin S，Yuksel O，et al.Effects of the probiotic agent Saccharomyces Boulardii on the DNA damage in acute necrotizing pancreatitis induced rats［J］.Hum Exp Toxicol，2007，26(8):653-661.

［23］Takaishi K，Miyoshi J，Matsumura T，et al.Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy:prevention with diet therapy and omega-3 fatty acids in the following pregnancy［J］.Nutrition，2009，25(11-12):1094-1097.

［24］馬玉燕，李 樺.妊娠合并胰腺炎的圍生結局［J］.實用婦產科雜志，2009，25(6):328-330.

［25］Eddy JJ，Gideonsen MD，Song JY，et al.Pancreatitis in pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2008，112(5):1075-1081.