食管支架治療惡性食管狹窄的臨床觀察

肖 奇，熊 斌，謝明水

食管癌的臨床表現以進行性吞咽困難為主，晚期出現食道狹窄，進食困難，導致營養攝入障礙，直接影響患者的生活質量和預后。20 世紀80 年代食管支架的應用，在惡性食管狹窄以及食管癌相關并發癥的治療取得新進展［1］，為進一步治療創造了條件。2003 年8 月至2010 年12 月，我們采用X 線透視下食管內金屬支架置入術治療食管惡性狹窄75例，現對如何提高支架置入成功率，減少術中、術后不適，術后并發癥的防治及再狹窄問題進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 本組75 例，男68 例，女7 例，年齡43 ～78 歲，平均59.3 歲。全部病例均經病理確診的不可切除的食管癌患者，并伴有不同程度的吞咽困難和營養不良，其中術后復發狹窄17 例，食管癌放療后并發狹窄7 例，外院食管內支架置入后再狹窄1例，食管狹窄合并食管氣管瘺13 例。吞咽困難按Stooler 分級［2］(0 級:無癥狀，能進各種食物;Ⅰ級:偶爾發生，能進飲食;Ⅱ級:能進半流飲食;Ⅲ級:僅能進流質飲食;Ⅳ級:不能進食，水也不能咽下)，本組患者術前吞咽困難Ⅲ級者51 例，Ⅱ級者24 例。狹窄部位:上段4 例、中段39 例、下段32 例;狹窄長度:20 ～40 mm 2 例，41 ～60 mm 47 例，61 ～80 mm 24 例，大于80 mm 2 例。全部患者術前行血常規、血液生化、心電圖、腹部B 超、食管造影、胸部CT 掃描等檢查，對患者進行全面評估。

1.2 方法

1.2.1 支架選擇 本組患者均采用常州智業醫療儀器應用研究所研制的自膨式鎳鈦記憶合金網狀帶膜管形支架。根據病變長度選擇不同規格的食管支架，選取支架長度較病灶長40 ～50 mm。

1.2.2 手術步驟 75 例均在X 線監視下實施食管支架置入?；颊哐雠P于X 線透視檢查床上，口服泛影葡胺觀察病變長度、狹窄程度和瘺口的情況，標記支架放置的上下緣，以支架長于狹窄段上下端20 mm為宜，對于狹窄位于上段食管患者，須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過20 mm。先行口咽黏膜表面麻醉，用5 ～6F 導管經口腔通過食管狹窄段送至胃腔內，然后經導管送入導絲退出導管，隨后沿導絲插入擴張器，依據狹窄程度擴張狹窄部位，再經導絲送入內支架釋放系統，確定支架位置后，緩慢釋放支架，釋放完成后將導絲和置入器一并退出。完成支架置入術后，口服泛影葡胺，觀察支架擴張、食管通暢及瘺口封堵情況。

1.2.3 術后處理 術后禁食12 h，術后早期囑患者忌過熱、過冷食物，常規給予收斂液(生理鹽水或葡萄糖液500 ml+2%利多卡因10 ml+山莨菪堿10 mg)，每次20 ～30 ml 間歇緩慢口服。2 ～3 d 后查食管造影了解支架位置及膨脹是否滿意，根據患者具體情況在支架置入2 ～3 周后開始行化療和(或)放療。1 ～2 個月隨訪1 次。對于再次出現吞咽困難者行內鏡檢查，明確再狹窄的原因，必要時再次行支架置入術。

2 結 果

2.1 療效 本組患者均未發生因手術操作引起的嚴重并發癥。75 例共置支架79 個，均一次成功，支架位置正常，支架置入后患者吞咽困難癥狀改善明顯，均在Ⅰ級;并發食管氣管瘺的患者瘺口封堵完全，術后嗆咳、吞咽困難等癥狀消失，能順利進普食或半流質飲食，肺內感染經抗感染治療后很快得以控制，近期療效滿意。

2.2 并發癥 ①術中大部分患者惡心、嘔吐明顯，但均能忍受。②術后41 例(54.7%)有胸骨后撐脹感、異物感、疼痛。食管上段狹窄患者行支架置入術后異物感和疼痛尤其明顯，4 例中2 例有強烈的胸骨后不適和項部、面頰部疼痛。③1 例(1.3%)食管中段狹窄患者術后即出現竇性心動過緩癥狀。④21例術后糞便隱血試驗陽性(28.0%)，其中19 例為(++)，2 例(+++)，均為吞咽困難Ⅲ級患者。⑤18例于術后6 ～12 月出現再狹窄(24.0%)。

3 討 論

3.1 支架置入治療惡性食管狹窄 惡性食管狹窄患者由于營養攝入障礙，使患者健康狀況和生活質量下降，進而影響腫瘤的治療。食管癌并發食管氣管瘺、食管縱隔瘺造成嚴重的難以控制的感染更直接威脅患者生命。食管內支架不但具有擴張、支撐食管狹窄和封閉瘺口的作用，同時通過機械擠壓使該處癌組織的血供受到限制，從而減緩其發展［3］。本組75 例經放置支架后，吞咽困難均在Ⅰ級，13 例食管狹窄合并食管氣管瘺在放置支架后2 周，肺部感染均得到控制，其中61 例順利完成了化療和(或)放療。

3.2 適應證和禁忌證 食管內支架置入術雖然簡便安全，但也要注意把握其適應證和禁忌證。對于不能耐受手術或無手術指征、無法手術切除的食管惡性狹窄患者，癌性食管氣管瘺的患者，賁門癌術后吻合口癌復發的患者，以及食管癌放療后狹窄患者，只要不是極度衰竭、無法配合或者極為晚期、全身轉移，均可考慮置放內支架。即使造影顯示食管腔完全梗阻者，也不應放棄置放內支架的機會，因為癌向腔內生長時中心癌組織較疏松，可能有潛在腔隙，且多伴有食物殘渣的堵塞和局部組織的炎癥水腫。我們通過沖洗食物殘渣，凈化食管，口服高滲甘露醇，緩解炎癥水腫，術中使用超滑導絲和利用導管調整方向，5 例完全梗阻者也成功放置了支架。對于食管靜脈曲張、嚴重心肺功能不全等、食管病變部位在第2 胸椎平面以上、有潰瘍病、大出血及血小板低者不使用食管支架。上段食管狹窄患者須慎重，本組2 例食管上段狹窄支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過20 mm，放置后患者有強烈的胸骨后疼痛不適感，持續服用止痛藥4 周后疼痛才消失。國內有報道［4］支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴重的導致呼吸困難至患者死亡。因此，我們認為支架置入須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于20 mm。

3.3 并發癥及其防治 食管內支架置入術常見的并發癥有術后胸骨后痛、異物感、出血、穿孔、胃食管反流、支架移位及脫落等，并發癥的發生與支架置入方式有關［5］。本組主要的并發癥為胸骨后痛、異物感和出血，這與國內的相關報道一致［6］。這些并發癥經過抗炎、止痛、止血及口服收斂液等處理后多在1 周后緩解和控制。本組中有1 例術后出現竇性心動過緩，長期服用阿托品后可維持正常心率，表明為支架置入后刺激迷走神經所致。該類并發癥的預防和處理還有待更多的臨床實踐經驗的總結。此外，有研究表明［7］針對食管狹窄的程度及部位不同，選擇不同類型的支架可減少并發癥的發生率。

3.4 支架置入后再狹窄 食管內支架置入后19%～31%發生再狹窄［8］。其主要原因是腫瘤生長造成狹窄，也可因食管蠕動時支架邊緣對柔軟食管產生切割力，使黏膜受損引起組織超常增生而發生再狹窄［9］。食道支架的置入只是一種姑息、暫時、機械性緩解食管惡性狹窄的方法，并不能從根本上控制腫瘤的生長和浸潤，其目的還在于為患者爭取進一步治療的機會。本組有61 例放置支架后都基本完成了進一步的放化療，雖然有12 例出現了再狹窄，但其發生率(19.7%)要遠低于本組中術后未行放化療者的發生率(42.9%)。研究表明支架置入后實施放療和化療，由于記憶合金的彈性回復作用，在腫瘤退縮后一般不會引起支架的移位和滑脫，還能防止放療后纖維化導致的狹窄的發生。而且，鈦鎳記憶合金支架對食管放射吸收劑量影響較小，不會對放療產生顯著的影響。因此，我們認為放置支架后應當酌情積極實施包括放化療在內的綜合治療，才能進一步減少再狹窄的發生。食管內支架置入術操作簡單、安全，近期臨床療效明顯，并發癥輕，是惡性食管狹窄的姑息性治療手段。

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