翼狀胬肉切除術(shù)后干眼病誤診為病毒性角膜炎臨床分析

張 虹，胡竹林，徐閱都

（大理學(xué)院云南省紅會(huì)教學(xué)醫(yī)院，昆明 650021）

翼狀胬肉切除術(shù)后干眼病誤診為病毒性角膜炎臨床分析

張 虹，胡竹林，徐閱都

（大理學(xué)院云南省紅會(huì)教學(xué)醫(yī)院，昆明 650021）

目的：探討翼狀胬肉切除術(shù)后易發(fā)生干眼病的發(fā)病機(jī)理，避免誤診為病毒性角膜炎。方法：對(duì)26例（38只眼）患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：26例（38只眼）患者均為胬肉切除術(shù)后發(fā)生干眼病而被誤診為病毒性角膜炎，經(jīng)停用抗病毒治療，按干眼病治療獲得痊愈。結(jié)論：臨床醫(yī)生要充分掌握干眼病的發(fā)病機(jī)理及與病毒性角膜炎的鑒別診斷，避免誤診延緩治療。

翼狀胬肉；手術(shù)；干眼病；病毒性角膜炎

0 引言

隨著白內(nèi)障手術(shù)及準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)的普及，術(shù)后致干眼病越來(lái)越得到重視，而其他眼部手術(shù)致干眼病卻往往被忽略。現(xiàn)將2005年至2009年翼狀胬肉切除致干眼病誤診為病毒性角膜炎的26例病例（38只眼）報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 胬肉切除術(shù)后患者發(fā)病時(shí)間2周～1個(gè)月2例（2只眼）；1個(gè)月～2個(gè)月15例（22只眼）2個(gè)月～3個(gè)月8例（12只眼）；3個(gè)月以上1例（2只眼）。患者主訴：眼紅痛，畏光，流淚，異物感，視力下降。檢查體征：球結(jié)膜混合充血，角膜混濁及彌漫性角膜上皮剝脫，部分患者角膜上多發(fā)性卷絲，眼瞼開(kāi)啟困難。臨床檢查如基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，Sit）、淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT）、角膜熒光素染色均出現(xiàn)異常。26例（38只眼）均誤診為病毒性角膜炎，分別用過(guò)阿昔洛韋眼液，更昔洛韋眼凝膠，干擾素眼液及利巴韋林眼液等治療，病情日漸加重。

2.2 方法 停用抗病毒眼液，用角膜營(yíng)養(yǎng)液（如羥甲基纖維素鈉滴眼液或重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液，卡波母滴眼液等）點(diǎn)眼3次/日，人工淚液（如羥糖酐滴眼液或聚乙烯二醇滴眼液）點(diǎn)眼3次/日，用氟米龍眼液點(diǎn)眼3次/日。

2 結(jié)果

1周后患者自覺(jué)癥狀減輕，眼部體征明顯好轉(zhuǎn)。痊愈患者：3周～1個(gè)月12例（16只眼），1個(gè)月～2個(gè)月10例（14只眼），2個(gè)月～3個(gè)月4例（8只眼）。

3 討論

3.1 手術(shù)的影響

3.1.1 手術(shù)對(duì)角膜緣神經(jīng)纖維的損傷 角膜的感覺(jué)神經(jīng)非常豐富，其分布來(lái)自三叉神經(jīng)眼支，在角膜緣形成神經(jīng)叢，自神經(jīng)叢有60～80支有髓神經(jīng)從角膜緣進(jìn)入角膜，形成角膜上皮下神經(jīng)叢〔1〕。且人類角膜的感覺(jué)神經(jīng)大多走行于上皮的基底膜與Bowman膜之間。翼狀胬肉切出術(shù)后損傷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，可造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙〔2〕，使局部角膜知覺(jué)減退，從而導(dǎo)致BUT縮短。

3.1.2 手術(shù)對(duì)上皮的破壞 手術(shù)對(duì)角膜上皮的損害有兩種原因：①器械操作時(shí)的機(jī)械性損傷所造成；②術(shù)后炎癥反應(yīng)對(duì)上皮造成傷害。而手術(shù)創(chuàng)傷的調(diào)節(jié)和修復(fù)機(jī)制為：上皮細(xì)胞可合成和分泌大量的炎癥因子，如白細(xì)胞介素1B（IL-1B）、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子1等〔3〕，引起淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，T細(xì)胞激活，通過(guò)細(xì)胞毒作用或Fas配基、穿孔素，端粒酶的作用使角結(jié)膜上皮和淚腺上皮細(xì)胞破碎溶解或觸發(fā)細(xì)胞凋亡〔4〕，而上皮細(xì)胞本身又可作為淋巴細(xì)胞毒性作用的靶細(xì)胞，更進(jìn)一步加重眼表面上皮的損害。

3.1.3 術(shù)后的其他原因 術(shù)后的炎性反應(yīng)、組織水腫、創(chuàng)口愈合和手術(shù)切口局部隆起及術(shù)后角膜曲率的改變均可影響淚膜中水化黏蛋白層對(duì)眼表面上皮的黏附功能，使其無(wú)法均勻分布于眼表面，從而改變淚液的動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降〔5〕。

3.2 藥物因素

3.2.1 表面麻醉劑的影響 術(shù)中表面麻醉劑的應(yīng)用會(huì)引起角膜上皮點(diǎn)狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降和角膜知覺(jué)減退〔6〕。角膜知覺(jué)減退不僅減少淚液分泌，而且還減少瞬目次數(shù)。Collins等〔7〕報(bào)道雙眼點(diǎn)表面麻醉劑后，瞬目次數(shù)可減少30%，致淚液蒸發(fā)增加。劉祖國(guó)〔8〕報(bào)道點(diǎn)表面麻醉劑后，其淚液分泌量將減至原來(lái)的60%。

3.2.2 激素的作用 術(shù)后淚膜的改變與術(shù)眼的局部用藥密切相關(guān)。Siganos等〔9〕報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間（＞3個(gè)月）滴用糖皮質(zhì)激素眼液，會(huì)促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制其合成代謝，對(duì)淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生程度不同的破壞，導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。

3.2.3 抗病毒眼液的應(yīng)用 阿昔洛韋眼液點(diǎn)眼21 d后角膜上皮染色點(diǎn)狀著染，BUT縮短（縮短率53.33%），Sit減少，淚河高度（TMH）降低〔10〕；更昔洛韋眼液點(diǎn)眼21 d后角膜上皮染色點(diǎn)狀著染，BUT縮短（縮短率33.33%），Sit及TMH改變不明顯。故抗病毒眼液長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)損傷淚膜功能。

3.2.4 防腐劑的效應(yīng) 絕大多數(shù)眼液制劑含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨。經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)現(xiàn)，它可以破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，同時(shí)與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)層結(jié)合，致細(xì)胞膜對(duì)水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和BUT縮短〔11〕，使淚膜穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致干眼。術(shù)后若長(zhǎng)期滴用含防腐劑的眼液，會(huì)使防腐劑存留于結(jié)膜囊內(nèi)，對(duì)眼表面上皮產(chǎn)生持續(xù)的毒性作用，從而影響淚膜的功能。

此外，對(duì)那些術(shù)前已有干眼病的患者，翼狀胬肉手術(shù)后則更容易引起淚膜的不穩(wěn)定，而導(dǎo)致絲狀角膜炎等并發(fā)癥。為此手術(shù)過(guò)程中要輕柔操作，盡量減少對(duì)眼表面尤其是角膜上皮的機(jī)械損傷，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時(shí)間和暴露面積，特別要注意術(shù)中對(duì)角膜上皮的保護(hù)。術(shù)后在積極預(yù)防和控制炎癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用對(duì)眼表面上皮損傷少的滴眼液，并盡量減少滴眼液的使用頻率。術(shù)后常規(guī)輔以人工淚液治療.提高淚膜穩(wěn)定性和緩解干眼癥狀，從而避免干眼病的發(fā)生。

總之，翼狀胬肉切除術(shù)會(huì)給淚膜帶來(lái)影響，臨床上應(yīng)對(duì)翼狀胬肉術(shù)后干眼病給予以足夠的重視，臨床醫(yī)生要充分掌握干眼病與病毒性角膜炎的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷，避免誤診延緩治療。

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Clinical Analysis of the Dry Eye after Pterygium Excision Misdiagnosed as Viral Keratitis

ZHANGHong，HUZhulin，XUYuedu
（Yunnan Provincial Red Cross TeachingHospital ofDali University，Kunming650021，China）

Objective:To investigate the dry eye prone pathogenesis after pterygium excision and the avoidance of misdiagnosis as viral keratitis.Methods:The clinical data of38 eyes from 26 patients were analyzed.Results:All cases were conducted the pterygium excision and were postoperative dry eye misdiagnosed as viral keratitis.After discontinuation of antiviral therapy，all cases were cured through the treatment of dry eye.Conclusion:Clinicians should fully grasp the pathogenesis of dry eye and the differential diagnosis of dry eye from viral keratitis in order toavoid misdiagnosis and delayed treatment.

pterygium；surgery；dryeye；virus keratitis

R777.33［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2011）06-0059-02

2011-03-11

2011-03-23

張虹，副主任醫(yī)師，主要從事眼科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）