案例教學法在手外科學教學中的應用研究

林浩東，侯春林

（上海長征醫院，上海 200000）

案例教學法在手外科學教學中的應用研究

林浩東，侯春林

（上海長征醫院，上海 200000）

案例教學法；手外科學；臨床教學

隨著臨床教學方法的不斷改進與探索，運用臨床病案進行輔助教學已成為眾多醫學高等院校臨床課教學的手段之一[1]。手外科學是一門專業性很強的學科，專業內容復雜，尤其是基礎理論較難理解。傳統的手外科學采用以傳授知識為主的教學模式，教學中以教師、書本為中心，學生經常是被動學習，感覺單調乏味[2]。如何豐富手外科學教學內容，更好地理論聯系實際，把知識涵蓋面廣、專業要求高的手外科學講好，是擺在每一位手外科學教師面前的重要課題。案例教學法通過對具體患者的診治提出問題，創造相應的學習環境，從而培養學生解決問題能力，使其能夠同時掌握基本理論和臨床醫學知識，為手外科學教學提供了良好的教學方法。

1 通過病例討論掌握手外科學基本知識

血管危象是手外科斷指（肢）再植術后最嚴重的并發癥，起病隱匿，若不及時發現、處理，將導致指（肢）體壞死，給患者帶來巨大的痛苦。通過既往的血管危象病例討論，或其他醫院遇到的類似病例，了解血管危象的病因、發展、診斷、治療及預防，在以后的工作中就會避免類似情況發生。復習病例后可知道血管危象發生的原因有術后疼痛、創傷應激及情緒因素等。除此之外，寒冷的環境或吸煙都有可能造成斷指（肢）再植術后血管危象的發生。血管危象又分為動脈危象和靜脈危象，動脈危象發生時再植肢體由紅潤變為蒼白，靜脈危象發生時再植肢體由紅潤變為暗紫。只有掌握了這些基本知識，才能更好地防患于未然，更好地指導治療，提高斷指再植的成功率。

2 通過病例討論有助于了解國內外相關領域的研究進展

周圍神經損傷是手外科醫生在臨床上常遇到的問題。周圍神經損傷后如何修復損傷的神經，如何促進神經再生是一大難題。目前盡管已進行了不少研究，如采用電刺激，使用神經生長因子、中藥等。雖然有一定作用，但效果仍不能令人滿意[3]。因此，臨床醫生把研究重點放在了如何縮短神經再生的距離上。顧玉東院士發明的健側頸7神經根移位術修復正中神經后雖然可恢復一部分患者的屈指功能，但是從健側頸7神經根長到患側的正中神經距離較遠，需要相當長的再生時間，有些患者當神經再生至靶肌肉時，靶肌肉已發生了不可逆的退變。因此嚴重影響了該手術的療效[4]。針對這一缺陷，顧院士等設計了肌皮神經肱肌支移位修復正中神經和全長膈神經移位修復正中神經，上述2種方法均是將動力神經在患肢的上臂段水平與正中神經吻合，這樣大大縮短了神經的再生距離，明顯提高了手術療效[5，6]。當然，也不是技術越新效果就越好，關鍵是選擇正確的適應證，這就要求手外科醫生除了具備扎實的基礎知識外，還要了解國內外同行處理同類疾病的最新方法。同時還要了解各種方法的優缺點，才能做到以最小的代價獲得最好的效果。如內窺鏡輔助下松解肘部尺神經是治療肘管綜合征的最新微創手術。該術式安全、簡單，操作方便，皮膚切口小，組織創傷輕。但如果患者肘管處有粘連、疤痕明顯等情況時采用這種手術方法可能會導致手術失敗。

3 通過病例討論可提高鑒別診斷水平

周圍神經卡壓性疾病在手外科門診很常見，但準確的診斷很困難，需要和其他科的一些疾病相鑒別。如頸肩痛、手麻肌萎患者可能是手外科的周圍神經性卡壓疾病、骨科的頸椎病、神經內科疾患等。而手外科的周圍神經卡壓性疾病中又有胸廓出口綜合征、肘管綜合征等疾病可以引起此類癥狀。因此，在門診做到準確診斷和鑒別診斷很困難，這就需要手外科醫生具有多學科的理論知識。如下肢運動感覺功能障礙的患者，手外科需要考慮梨狀肌綜合征，而骨科需要排查腰椎的神經有無受壓。如果看不到疾病的本質，必將導致手術失敗。橈骨遠端骨折患者多為老年人，老年患者常合并腦血栓、高血壓、心臟病等疾病，手術對醫生和患者來說都是一大挑戰。術前術后的多學科會診顯得尤為重要。而手外科醫生往往缺少相關學科知識，因此需及時請教相關科室專家，這不僅對患者負責，也可以提高醫生自身綜合能力。

4 通過病例討論可進一步了解手術適應證的選擇

腕管綜合征是手外科最常見的周圍神經卡壓性疾病，保守治療無效的患者往往需手術治療，但必需嚴格掌握手術適應證，如適應證掌握不好，手術不能取得較好的效果。如有一患者因“右手橈側三指半麻木刺痛半年”入院。電生理檢查提示“腕部正中神經損傷電生理表現”，診斷為腕管綜合征。行腕管切開，正中神經松解術。但是患者術后癥狀無任何緩解。術后病例討論發現，結合患者癥狀、體征、電生理檢查資料綜合分析，患者腕管綜合征診斷明確，但是其橈側三指半刺痛明顯，屬于敏感型腕管綜合征。此類患者常常可通過保守治療來緩解癥狀，而手術治療效果卻往往不佳[7]。因此，及時對手術病例進行術前討論，對術后病例進行隨訪觀察，評價該手術方案對患者是不是最佳的治療方法。堅持養成這種良好的習慣，將有助于提高診療水平。因此，采用病例教學法，做到理論和臨床相結合，以病例為課本，能培養出更多高水平的手外科醫師。

[1]白麗金，袁責生，吳霞，等．采取措施提高臨床醫學專業學位研究生的培養質量[J]．中國高等醫學教育，2003（1）：34～36．

[2]慕景強．PBL教學法在我國可行性的研究[J]．醫學教育，2003（6）：37～41．

[3]顧玉東．周圍神經損傷治療的近期進展[J]．中華手外科雜志，2008，24（2）：65．

[4]顧玉東，張高孟．健側頸神經根移位術治療臂叢根性撕脫傷[J]．中華醫學雜志，1989，69（10）：563～565．

[5]鄭憲友，顧玉東，史其林，等．臂叢下干損傷不同修復術式的療效比較[J]．中華手外科雜志，2005，21（3）：146～148．

[6]徐文東，邱彥群，徐雷，等．全長膈神經移位重建屈指功能的臨床報告[J]．中華手外科雜志，2008，24（3）：130～132．

[7]顧玉東，史其林，陳德松，等．感覺過敏型腕管綜合征的治療[J]．中華顯微外科雜志，2008，31（4）：259～260．

G424．1

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1671-1246（2011）21-0041-02