5例腹腔鏡十二指腸空腸旁路術手術配合

王盈

5例腹腔鏡十二指腸空腸旁路術手術配合

王盈

腹腔鏡 十二指腸空腸旁路術 2型糖尿病

2 型糖尿病（T2DM）作為一種常見的難以根治的慢性病，傳統藥物和胰島素治療的目標只是維持正常血糖水平，患者需要終生用藥。糖尿病外科手術的目標是讓T2DM患者在不再用藥和不再飲食控制的情況下，術后血糖得以終生維持在正常水平。從上世紀90年代初開始，手術治療在T2DM患者中的應用越來越廣泛，手術方式隨之不斷改進創新，胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是目前治療T2DM最經典也是療效最肯定的手術方式，十二指腸空腸旁路術（duodenal jejunal bypass，DJB）是基于對RYGB治療機制反復探究后的一個簡化、改良的治療2型糖尿病的手術方式[1]。溫州醫學院附屬第一醫院腔鏡外科于2009年3月30日率先用腹腔鏡DJB治療，國內目前相關報道不多，現將筆者進修期間參與的其中5例手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共5例，其中男性2例、女性3例；年齡43～56歲，術前體重指數17.85～18.56kg/m2。發現糖尿病10～16年，胰島素皮下注射治療，控制不佳，不規則使用胰島素的情況下，術前空腹血糖（FBG）值為9.2～13.9mmol/L，餐后2 h血糖（2hBG）值為15.5～22.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.0%～11.3%。入院診斷均為2型糖尿病（T2DM）,診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準[2]。

1.2 方法

手術麻醉方式為全麻，手術方式為腹腔鏡下十二指腸空腸旁路術。手術步驟：①切除大網膜，游離幽門、十二指腸；②自幽門下2 cm用切割吻合器離斷十二指腸起始部；③自屈氏韌帶以下30 cm處用切割吻合器離斷空腸；④將空腸近側斷端吻合于空腸斷端以下約50cm處；⑤將空腸遠側斷端與十二指腸近端端端吻合。

2 術前配合

2.1 術前訪視

因多數患者和家屬知識缺乏，故手術護士術前訪視時需耐心講解，使他們了解腹腔鏡手術不是一種新手術，而是一種新技術，具有疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點，以增加患者的信心；同時強調腸道準備的重要性，使其積極配合手術。

2.2 儀器準備

攝像與顯示系統，包括30°腹腔鏡、高清晰度微型攝像頭、數模轉換器、顯示器；光源系統，包括冷光源、光導纖維；氣腹系統，包括全自動高流量恒溫氣腹機、CO2；沖洗吸裝置，包括腹腔鏡沖洗機、吸引裝置；止血設備，包括高頻電凝器、氬氣電凝裝置、超聲切割止血刀；以及圖像存儲系統。其中腹腔鏡和光導纖維需經滅菌處理，其他設備均應檢查并處于備用狀態。

2.3 器械準備

彈簧安全氣腹針，氣腹導管，沖洗吸引器，吸引導管，帶保護裝置的穿刺套管鞘(Trocar 5mm、10mm、12mm)，腔內操作鉗(無損傷抓鉗、腸鉗、蛇形拉鉤、無損傷腎抓鉗、直線剪刀)，鈦夾，電凝線，電鉤，Vallylav電刀，超聲刀工作手柄及刀鞘和刀頭，各種腔內腸道切割縫合器和吻合器。

3 術中配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1嚴格執行核對制度根據手術病人核對表的內容核對病人信息無誤后接手術病人入正確的手術間。手術醫生、麻醉醫生、巡回護士在麻醉前、手術切皮前、手術結束時根據安全核對表的各項內容認真核對。

3.1.2放置手術體位協助麻醉醫師氣管插管，靜吸全身麻醉及頸內靜脈穿刺，麻醉后置留置導尿管，將患者置于平臥位。術中氣腹建立后將患者調整至頭高腳低右側稍高臥位。

3.1.3連接各類導線、導管并開機與器械護士配合，正確連接腹腔鏡頭、氣腹導管、光導纖維、電凝線、超聲刀手柄、沖洗吸引導管等，確認連接無誤后開機，根據需要調節CO2流量（維持腹內壓在14mmHg、光源亮度、電凝大小等）。注意在輸注氣體前應核定是CO2而非O2，否則使用電凝會發生燃燒，危及患者生命。

3.1.4特殊環節配合由于腔內腸道切割縫合器釘倉和腸腔吻合器較昂貴，且為一次性耗材，故不宜過早拆除包裝，而應特別注意手術的進展和患者解剖特點，及時提供所需物品，即所謂“備物充分，隨用隨拆”。如離段十二指腸時，應備好Endo2GIA60斷離；做腹部小切口時，應及時關氣腹和冷光源，待腸腔吻合完畢再開啟。

3.2 器械護士配合

3.2.1建立氣腹、穿刺置入Trocar 遞11號刀片在臍孔下緣（或上緣）作一長約10mm小切口，置入氣腹針，連接氣腹導管緩慢注入CO2。遞10mm Trocar置于臍孔，接上氣腹導管，放置鏡頭，備碘伏棉球擦拭鏡頭，防止氣腹空間的水蒸汽模糊鏡頭面。于右腋中線肋緣下、左劍突下偏左、左鎖骨中線肋緣下分別取長約5mm、10mm、12mm切口，相應直徑的Trocar穿刺進入腹腔。

3.2.2 游離幽門、十二指腸用超聲刀或電凝剪刀沿橫結腸系膜分離，備好可吸收鈦夾或Hemo-lok，用于離斷胃網膜右血管及胃右血管，使用超聲刀時，器械護士應及時去除刀頭上的血痂（可置于生理鹽水中進行超聲霧化稀釋祛除血痂）。

3.2.3十二指腸離段、空腸離段自幽門下2cm離斷十二指腸起始部；自屈氏韌帶以下30 cm處離斷空腸；備好腹腔鏡切割縫合器(Endo2GIA45或60，藍色釘倉或綠色釘倉)，安裝釘倉時應先裝妥再去除保護栓，以防釘子遺失。

3.2.4 空腸端側吻合、空腸十二指腸端端吻合撤除氣腹，遞22號刀片，在右上腹操作孔處1個約4cm小切口, 準備3-0vicryl(8針8線)，進入腹腔將靠攏處空腸提出，空腸近側斷端于空腸斷端以下約50cm處行空腸端側吻合，回納空腸后，將胃竇和遠端空腸提出切除殘段行端端吻合。

3.2.5檢查、閉合切口建立氣腹，檢查有無滲血，吻合口血循環是否良好，是否有張力或扭轉，有無其他組織器官損傷，于肝下置引流管清點器械，解除氣腹，取出所有器械，用吸引器吸出氣體后拔出Trocar，消毒皮膚縫合切口，敷料覆蓋傷口。

4 討論

4.1 腔鏡手術主要依賴儀器設備的正常工作狀態，其中任何儀器故障都可直接影響手術效果，儀器應專人管理，保證定期檢查，護士在使用前應認真檢查儀器設備，確保運行良好，各類器械物品準備齊全；熟練掌握手術器械的性能，拆裝方法，腔鏡器械與普通器械分開打包，避免碰撞受壓，目鏡鏡面避免劃傷，器械保護做到四不原則：尖銳部位不碰撞、不摔跌，關節不強掰，小配件不丟失，保證手術順利進行。

4.2 腔內切割縫合器由手柄和釘倉兩部分組成，不同品牌的產品間不能通用，故配合護士應熟練掌握各型號品牌腔內切割縫合器的配套使用，使用前應檢查釘倉內的縫釘是否完整，使用后檢查縫釘是否有遺漏。

4.3 重視腔鏡手術的清點制度，手術臺上所有器械縫針用物均應認真核對，特別注意術前術后器械完整性的檢查，并隨時準備應對術中中轉開腹的情況。

1.朱恒梁，蔣飛照，尤和誼，等.腹腔鏡十二指腸空腸旁路術治療非肥胖2型糖尿病初步探討[J].溫州醫學院學報，2010，40(2)：171-172.

2.葉任高. 內科學[M]. 第5版.北京:人民衛生出版社,2001:807

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.01.004

浙江省溫嶺市中醫院（317500）

王盈 E-mail：csp2256@163.com

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