胎盤早剝的診斷和處理

金日

1 定義

胎盤早剝是指正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

2 發生率

國內報道為0.46%～2.1%，國外為0.5%。胎盤早剝系死產的首要原因，占15%。

3 發生趨勢和危險因素

文獻報道胎盤早剝的發生率呈上升趨勢。與胎盤早剝相關的危險因素有孕婦高齡，血栓性疾病，胎盤部位子宮肌瘤，羊水過多，臍帶過短，宮腔壓力驟減如胎膜早破(有報道危險性升高3倍)，胎盤后穿刺部位出血，宮內死胎史，和孕前低體質指數，胎兒生長受限，腹部外傷，慢性高血壓或妊娠期高血壓疾病是最常見的相關因素，前次妊娠的胎盤早剝史是最重要的預測因子，家族史和早孕期子宮動脈血流的測量可以提供有用的信息。既往胎盤早剝史再次妊娠的處理：胎盤早剝的再發風險增加10倍，目前尚無干預措施降低這種風險。因為胎盤早剝的婦女再次妊娠時子宮胎盤灌注不良的風險增加，建議在胎肺成熟的情況下，孕婦在34～37周左右終止妊娠，總之，胎盤早剝病因未明，是多因素共同作用的結果。胎盤早剝是可以追溯到孕早期的長期過程，因此，如果能在臨床癥狀出現之前預測其發生，具有重要的臨床意義。值得注意的是胎盤早剝更易受到孕期因素的影響，如吸煙，可卡因，飲酒，多產次(有報道5次以上妊娠其危險性并未增加)，可能增加危險性，加強孕期監護，同時提醒患者改善孕期不良行為，保障充分的產前檢查，盡可能避免胎盤早剝的發生。近來進行了一些生化指標的研究，但迄今為止尚無臨床重要意義。將來可能使用超聲的多普勒波形進行前瞻性研究來篩查高危孕婦，降低胎盤早剝。胎盤早剝的病因尚不清楚，母兒預后不良。由于胎盤早剝和圍產期死亡率之間獨立相關，應認真評價這些危險因素，識別需要密切監護的妊娠以降低早剝的發生風險。

4 臨床表現

中期妊娠產前出血的發生率為2%～5%，其中胎盤早剝占近1/4。胎盤早剝的臨床表現不一，常見的癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮的壓痛。70% ～80%的病例表現為陰道出血，但出血量和早剝程度并不相關，如果胎膜早破，可看到血性羊水。疼痛可能是血液滲透至子宮肌層引起的，子宮表面呈現紫藍色瘀斑，是子宮胎盤卒中的表現，可能引起子宮收縮力差，造成產后出血，但有報道子宮胎盤卒中很少影響宮縮而導致嚴重產后出血，因而不作為子宮切除的指證。在重型胎盤早剝，胎兒表現為胎心率的異常甚至胎心消失，應迅速采取措施搶救胎兒。需強調的是胎盤早剝的癥狀和體征大不相同，例如，在伴有胎兒死亡的隱性早剝病例，無典型臨床表現只有輕度腹脹或胎動消失，但是由于胎盤的破壞，凝血活酶釋放入血，凝血因子大量消耗，其首發的臨床表現是凝血功能異常表現(鼻出血等)。此外有孕婦的低血容量性休克，腎臟的損害稍晚，表現為急性少尿和腎衰。

5 輔助檢查

超聲的正確診斷率在15%～25%。超聲對胎盤早剝的敏感度、特異度和陽性及陰性預測值分別為24%、96%、88%、53%。因此，超聲不能發現至少一半的胎盤早剝病例。如果超聲似乎表現為胎盤早剝圖像，實際發生胎盤早剝的可能性非常大，但也許是正常的”靜脈胡”因而超聲診斷有局限性，必須以臨床為基礎。胎盤早剝的組織病理學檢查存在急性和慢性損害，組織學確診的病例100%存在慢性損害，如胎盤梗死和蛻膜的血管病變。胎盤早剝的臨床病理一致性差，對臨床診斷病例，組織學確診胎盤早剝的敏感度和特異度分別為30.2%及100%。用母血清CA125作為胎盤早剝的標志物，這一抗原來源于蛻膜，診斷敏感度70%，特異性94%。

6 診斷與鑒別診斷

胎盤早剝的診斷是臨床診斷，如果孕婦出現陰道出血或腹痛，外傷史和其他不能解釋的早產癥狀時要考慮到胎盤早剝。胎盤早剝分為輕型和重型，重型以隱性出血為主，剝離面積超過1/3，多見于妊娠期高血壓疾病患者，多具有典型的癥狀和體征，出現持續性腹痛，腹痛程度與胎盤剝離面積，內出血量成正比;無陰道出血或少量出現，貧血程度與流血量不成比例，可伴發失血性休克，DIC等。國外多分為Ⅰ度(輕型，產后根據胎盤后血腫診斷)，Ⅱ度(中間型，有臨床癥狀和胎心率的變化)及Ⅲ度(重型，胎兒多死亡)。胎盤早剝須與前置胎盤出血和先兆子宮破裂等相鑒別。

7 并發癥

①休克。②DIC與凝血功能障礙。③羊水栓塞。④產后出血。⑤急性腎功能衰竭等

8 處理原則

根據臨床表現、孕周及母兒損害程度決定胎盤早剝的處理，由于臨床癥狀不一，治療方案應個體化。在胎兒死亡的重型胎盤早剝病例，由于血容量下降及嚴重的消耗性凝血障礙，剖宮產危險性大，不論孕周如何，寧可選擇陰道分娩。但出血過多，大量輸血不奏效或其他產科并發癥阻止陰道分娩者，仍以剖宮產為上策。避免凝血功能進一步惡化。另外，要注意子癇前期合并胎盤早剝的病例，基礎的高血壓能夠掩蓋患者的隱性失血量，患者雖然血壓正常，但已處于血容量不足狀態。重型胎盤早剝一旦確診，必須立即終止妊娠，對足月或近足月胎兒存活病例，應行剖宮產術，值得強調的是，母兒的情況可能隨時惡化，優柔寡斷會導致胎兒死亡。在并發有胎心過緩的重型胎盤早剝，從做出決定到分娩的20 min或更短的時間間隔會大大降低新生兒病率和死亡率。如果胎兒死亡，出血量大，伴發休克，DIC和腎功能衰竭的風險明顯增加，回顧性分析96例胎死宮內的早剝病例發現53%伴有并發癥。處理在于治療基礎疾病本身，娩出胎兒胎盤，維持有效循環血量，補充凝血因子，改善微循環，預防腎衰等。輕度早剝的早產孕婦可應用宮縮抑制劑，可改善其結局，然而臨床明顯的胎盤早剝，用宮縮抑制劑是禁忌證。(可能降低胎盤血供加重病情或耽誤及時發現病情加重等)

9 圍產兒預后

積極的產科處理導致更多的早早產新生兒的出生，早早產兒并發視網膜病變，顱內出血，壞死性小腸結腸炎和支氣管肺發育不全的風險增加。在32周內結束分娩的胎盤早剝早產新生兒可能受到胎盤早剝和早產的雙重影響，更易發生顱內出血，呼吸窘迫綜合征以及低Apgar評分，胎盤早剝早產導致更高比例的生長受限，神經缺陷，畸形，肺部并發癥和腦癱。由于這些并發癥是伴隨終身的損害，因此，制定治療方案時要考慮到相關的發病風險。