血液透析聯(lián)合血液灌流救治魚膽中毒的護理

王然 曹瑞云

魚膽汁是一種生物毒性物質(zhì)，含有膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛磺膽酸以及組胺致敏物質(zhì)，這些有害物質(zhì)進入人體后，致毛細血管通透性增加，細胞變性壞死，腎小管壞死，造成肝腎功能損害［1]。傳統(tǒng)內(nèi)科治療尚無特效方法，采用血液透析聯(lián)合血液灌流為有效的方法。我院自2008年8月至2010年5月共收治魚膽中毒患者7例，均采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，全部治愈，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共7例，其中男3例，女4例，年齡18～58歲，均有明確的口服魚膽病史，服用膽汁量3～5 ml，服用至來院時間為5～20 h。入院后經(jīng)常規(guī)搶救、對癥處理、在維持有效呼吸、循環(huán)基礎(chǔ)之上行血液透析加血液灌流治療。

1.2建立血管通路 因魚膽中毒需經(jīng)多次血液凈化治療，本組7例患者4例采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，2例采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路，1例選擇橈動脈(或足背動脈)-貴要靜脈(或大隱靜脈)直接穿刺建立臨時性體外循環(huán)，要求穿刺快、熟練而準確。

1.3具體操作方法

1.3.1材料 應(yīng)用珠海麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230型灌流器，德國費森尤斯血液透析機及130 g血液透析器進行血液透析加血液灌流，透析液為碳酸氫鹽透析液。

1.3.2串聯(lián)方式 串聯(lián)方式為灌流器在前，透析器在后，有利于血液的加溫，并防止經(jīng)過透析器脫水后血液濃縮，致灌流器凝血。

1.3.3預(yù)沖方法 預(yù)沖前倒掉灌流器內(nèi)的保存液，以達到充分預(yù)沖的目的。預(yù)沖時，將灌流器動脈端朝下，靜脈端朝上，先用5%的葡萄糖500 ml預(yù)沖，流速100 ml/min。操作時需注意在動脈管路充滿預(yù)沖液后才連接灌流器的動脈端，待液體充滿灌流器后再連接透析器及靜脈管路，這樣排氣較為方便順利。然后用2500 ml肝素生理鹽水(每500 ml生理鹽水內(nèi)加肝素20 mg)以100 ml/min的流速沖洗，可以輕拍灌流器及透析器管路，以排出氣泡及脫落的樹脂顆粒，再用500 ml肝素生理鹽水(內(nèi)加肝素100 mg)以低于50 ml/min的流速緩慢預(yù)沖，最后用生理鹽水500 ml沖入體外循環(huán)系統(tǒng)中，待排出高濃度肝素生理鹽水時(瓶內(nèi)生理鹽水還剩200 ml時)即可固定血液回路，準備引血上機。動靜脈壺內(nèi)液面稍高一些，預(yù)留一些捕氣的余地。

1.3.4血流量 灌流時血流量為180～200 ml/min，在100 ml/min以下極易凝血。

1.3.5肝素抗凝 首劑用量0.5～1 mg/kg，每小時追加10～20 mg，血液透析結(jié)束前30 min停止追加。

1.3.6灌流時間 行血液透析加血液灌流2～2.5 h，并用50%葡萄糖100 ml，地塞米松5 mg于透析灌流開始時緩慢靜點。血液灌流以2 h為最佳時間，因為血液灌流2 h后吸附劑已接近飽和，被吸附的毒性物質(zhì)又開始釋放到血液循環(huán)中，所以血液灌流時間不應(yīng)過長，如需延時者則需要更換血液灌流器［2]。

2 結(jié)果

7例患者經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療后逐漸恢復(fù)痊愈出院。1例并發(fā)急性腎衰患者連續(xù)治療3 d，臨床癥狀減輕，維持隔日血液透析，4周后腎功恢復(fù)正常，治愈出院。

3 護理

3.1生命體征的監(jiān)測 血液灌流應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、意識變化，每15～30 min測血壓1次并做好記錄。在灌流初期，由于體外循環(huán)的潛在風險，極易發(fā)生低血壓，應(yīng)立即減慢血泵速度，去枕平臥，血容量不足時及時補充血容量，如補液及輸血、白蛋白等，必要時使用血管活性藥，使收縮壓維持在12 kpa(90 mm Hg)以上。藥物應(yīng)在血路管的靜脈端注入，或經(jīng)另外一條補液途徑注入，否則藥物易被灌流器吸附。在灌流開始0.5～1 h，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，可能是灌流器生物相容性差所致，應(yīng)按醫(yī)囑積極處理，不要輕易終止灌流，以免延誤搶救時機。

3.2凝血的觀察 由于血流量不足、肝素用量的不足、灌流器未充分肝素化、管路扭曲等原因極易導(dǎo)致體外循環(huán)凝血。透析器凝血分級，0級：無凝血;Ⅰ級：數(shù)條纖維凝血;Ⅱ級：成束或近半數(shù)纖維凝血;Ⅲ級：完全凝結(jié)，靜脈壓明顯升高［3]。在血液灌流過程中發(fā)生凝血，將嚴重影響灌流效果。這需要在臨床工作中密切觀察，若發(fā)現(xiàn)灌流器血液顏色變暗，同時伴有靜脈壺內(nèi)液面下降，靜脈壓低壓報警，提示灌流器凝血，必要時更換灌流器。

3.3保持體外循環(huán)通暢 密切觀察處理各種透析監(jiān)護系統(tǒng)的報警及機器故障，及時處理常見并發(fā)癥。密切注意灌流器及管路的連接部位，嚴防松脫，防止發(fā)生空氣栓塞。注意管道避免折疊、扭曲、受壓、脫落，注意動靜脈壺和灌流器的安全固定，注意深靜脈置管的固定。

3.4心理護理 治療前向患者詳細解釋血液透析聯(lián)合血液灌流治療的目的、方法和操作步驟，消除緊張、恐懼。及時準確判斷患者在透析過程中出現(xiàn)的不適，以最快的速度使患者得到緩解。加強與家屬的溝通，告知家庭支持的重要性。

3.5透析后護理 加強皮膚護理，注意保持深靜脈置管部位的清潔干燥，預(yù)防感染。直穿處應(yīng)按壓力度適中，按壓時間為0.5～1 h，嚴密觀察有無出血傾向。

4 討論

4.1血液灌流技術(shù)是將血液從患者體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中的吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段［4]，廣泛用于搶救各種急性藥物中毒、慢性腎功能不全等疾癥。

4.2值得注意的是單純血液灌流只能清除毒素本身，不能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，不能保證體外循環(huán)的血液溫度，易造成灌流器中血液凝固［5]。血液透析可以糾正酸堿中毒和電解質(zhì)紊亂。在當前無特效解毒藥的情況下，血液透析和血液灌流的聯(lián)合應(yīng)用，能夠很好的清除魚膽汁中的膽酸、鵝去氧膽酸以及膽紅素等大分子物質(zhì)，預(yù)防多臟器功能不全。應(yīng)強調(diào)血液透析聯(lián)合血液灌流治療越早效果越好。同時配以細致的護理，嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆，及時處理，保證血液灌流順利進行。

［1]徐玉冰.血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性魚膽中毒的護理體會. 廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(6)：32．

［2]孫曉莉，霍鵬飛，辛光大，等.血液灌流治療急性有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，15(6)：242-243．

［3]向遠湘，鄭子亭.農(nóng)藥中毒患者第二次血液灌流抗凝方法的研究. 醫(yī)究，2007，4(33)：23．

［4]陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：103．

［5]葉正華，文朝暉，吳嘉楓.血液灌流聯(lián)合血液透析救治危重型急性中毒的臨床分析.中國血液凈化，2008，7(7)：406．