手術中失血性休克患者的護理對策

侯蘭月

1 臨床資料

本科自2011年5月至2011年7月共做各類手術1012臺，其中普外科279例，胸外科304例，顱腦外科231例，骨科198例。其中32例術中發生了失血過量，病情出現了惡化，經過了積極有效地處理，患者生命體征很快得到了恢復，并逐漸穩定，胸外科有2例患者術后發生了腎功能衰竭，其余患者均安全出院。

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，以有效循環血量驟減為共同特征，并導致微循環灌流不足、細胞急性缺氧，代謝紊亂，各重要臟器功能障礙的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合征［1］。失血后是否發生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時的血液補充，就會發生休克。

2 失血性休克的早期診斷及監測

2.1 休克早期可出現心率增快，且往往早于血壓的改變，心率增快常提示心功能代償，注意觀察心率、心律改變，警惕心功能不全的發生。

2.2 血壓下降是休克重要的表現。早期當機體處于代償階段時，血壓可正常或稍高，但脈壓已經變小。以后隨機體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監測指標來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓＜90 mm Hg，脈壓＜20 mm Hg時，應考慮休克存在。理想狀態是維持平均動脈壓(MAP)在60～80 mm Hg。

2.3 休克早期有過度呼吸現象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。

2.4 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。術前留置導尿，術中觀察每小時尿量。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發生。

2.5 體溫及四肢末梢的顏色、濕度，可反映身體各部分的血流灌注，是循環系統病情變化的晴雨表。當中心體溫＜34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙。

3 處理對策

3.1 失血性休克重在預防，要加強術中監測。包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態等監測指標。傳統臨床監測指標往往不能對組織氧合的改變具有敏感反應，此外，經過治療干預后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩定。因此，同時監測和評估一些全身灌注指標(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2等)以及局部組織灌注指標如胃黏膜內pH值與PgCO2等具有較大的臨床意義。

3.2 術中失血性休克發生及時補充血容量是搶救成功的關鍵。應立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。并同時建立中心靜脈壓的監測，這樣既能快速擴容，又能了解血容量的補充情況，還可以監測心功能。補充血容量時應遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調整，一般補液速度要快，一小時輸液量可少于1000 ml，重癥休克時在20～30 min內輸入液體1500～2000 ml。補液時判斷輸液速度是否適宜的標準是：在快速補液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。一旦休克得以糾正，可根據患者的情況調節合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快導致急性肺水腫，心力衰竭等［2］。

3.3 在失血性休克患者的搶救中，患者因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，遵醫囑及時應用強心苷類藥物，保證心臟正常功能。準確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節律和速率，防止低血鉀發生。

3.4 遵醫囑應用血管活性藥物，可使用微量泵輸入，按醫囑配制藥物;從小劑量開始，密切觀察病情變化，停藥時要逐步減量，不可驟停以防血壓波動過大。

3.5 血氣、電解質監測與腎功能監測，對了解病情變化和指導治療十分重要，必要時遵醫囑應用堿劑對抗組織缺氧引起的酸中毒，同時維護腎功能。

4 護理體會

休克是臨床上常見危急綜合征，在休克患者的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴充血容量，維持患者的呼吸心跳，做好各項生命指標的監測，積極有效的護理配合是搶救成功的重要環節。手術室護理人員必須掌握基礎的醫學理論知識，具備良好的搶救意識，過硬的急救技能;靈活應用應急預案與程序，同時做好相應的記錄;提供優質的護理服務，盡最大的努力提高休克患者的生存率。

［1］顧沛.外科護理學(二).上海：科學技術出版社，2002：14-17．

［2］彭秀萍.35例創傷失血性休克的急救護理.現代醫藥護理，2007，23(20)：3127-3128．