人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的預見性護理

楊文坤 杜鵑

重型肝炎是以肝細胞壞死、肝功能衰竭為特征的危重傳染病，病毒、藥物、毒物為其三大主要致病因素，肝功能衰竭必然導致機體的代謝紊亂和大量毒性物質的堆積，加重肝細胞壞死與肝功能衰竭，形成惡性循環(huán)，治愈率低.我院2009年7月以來應用人工肝支持系統(tǒng)對18例重癥肝炎進行治療，取得較好的療效，現(xiàn)將預見性護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 本組18例，其中男15例，女3例，年齡30～67歲，平均42.5歲;急性、亞急性重癥肝炎10例、慢性重癥肝炎5例、妊娠合并重癥肝炎1例、妊娠合并脂肪肝1例、急性黃疸性肝炎1例。病情均好轉，療效顯著。

1.2 治療方法 應用血液凈化儀于深靜脈置管建立血管通路，進行血漿置換，根據(jù)每位患者調整所需量，以肝素化生理鹽水1000～1500 ml預沖管道，每次血漿置換量為2000～3000 ml，血流速度80～120 ml/min，血漿分離和輸入血漿的速度為25～35 ml/min，每次治療時間3～4 d，治療時常規(guī)用肝素抗過敏藥物，每位患者進行1～3次血漿置換。

2 預見性問題與護理對策

2.1 術前患者心理護理 大多患者對人工肝知識缺乏及對新技術持有懷疑態(tài)度，擔心治療效果，易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，對此項技術產(chǎn)生有抵觸情緒或信心不足等心理負擔;我們在術前主動給患者講解人工肝支持系統(tǒng)的操作流程和意義，并向患者及家屬解釋治療中可能出現(xiàn)的不良反應及術后常見并發(fā)癥，也可邀請經(jīng)過血漿置換術后好轉的患者作現(xiàn)身說法，有的放矢地作好解釋工作，使患者樹立信心，消除恐懼心理。術前指導訓練患者在床上大小便、術中如何配合、術后注意事項，取得患者及家屬的配合，使治療得以順利進行。

2.2 術前血漿的準備 如果準備工作不充分，在術中會帶來極大的麻煩，影響操作的順利進行。在術前備齊必須物品、器械，如氧氣、穿刺盤、各種型號的針筒、吸引器、分離器、監(jiān)護儀及搶救藥品等。單純血漿置換術1次需2000～3000 ml同型血漿，尤其是AB型血漿常出現(xiàn)緊缺，由于血漿供應短缺而錯過治療的最佳時機，故決定做血漿置換術前與中心血站聯(lián)系好，提前申請充足的同型血漿備用;在備量不足時，不足部分可用人血白蛋白、林格液、平衡液等替代。同時可根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟情況酌情交叉使用膽紅質吸附治療來彌補血漿的供應不足。

2.3 出血 重癥肝炎肝細胞壞死迅速，出血傾向明顯，加之股靜脈置管損傷，術前全身肝素化和術中追加肝素，更易加重出血，但術中肝素量使用不足又可能發(fā)生體外循環(huán)的血液在血路、分離器中凝結［1］;根據(jù)患者的體重、凝血功能嚴格掌握肝素的個體化用量，術中動態(tài)觀察出凝血情況，隨時調整肝素劑量，同時要嚴防操作不慎致體外循環(huán)不暢而引起分離器一過性溶血。準確掌握好肝素劑量，是預防體外循環(huán)凝血的重要措施;及時排除故障，保證循環(huán)通暢是預防溶血發(fā)生的有效途徑。術中及術后8 h內盡量避免進行創(chuàng)傷性治療、檢查，減少出血機會，治療結束時，一般用魚精蛋白(肝素用量的2/3左右)對抗肝素，有效地預防出血［2］。出血傾向者主要表現(xiàn)為皮膚出血點、牙齦出血、鼻衄、穿刺處瘀斑等;指導患者保持良好的生活習慣，囑患者勿食生硬、粗糙、辛辣刺激或過熱、過飽的飲食，勿用力排便，防止消化道大出血。

2.4 感染 重癥肝炎患者均免疫力低下，肝功能處于失代償期，且深靜脈穿刺留置導管，有開放性傷口，術中大量置換血漿，極易合并感染，我們重點觀察患者的體溫、有無腹痛、大便次數(shù)及性狀等反映感染的客觀癥狀，對患者保護性隔離，病室及一切物品隨時消毒，禁止探視及陪護;醫(yī)護人員進入血液凈化室必須更衣、換鞋、戴好口罩帽子;所有操作如：置管、更換血漿、換藥、沖管路等應嚴格執(zhí)行無菌操作原則;并根據(jù)情況及時給予相應抗感染治療。

2.5 低血壓 血漿置換開始時，動靜脈端未形成閉合回路時，血液滯留于管道及分離器中，導致有效循環(huán)血量銳減，容易出現(xiàn)血壓下降。在術前應先補充適量的血漿或林格氏液，注意開始血流量速度要慢，一般40～50 ml/min，待整個裝置形成閉合回路后逐漸增快，一般血流量控制在100 ml左右，血漿置換速度10～15 ml/min左右，術中保持血漿濾出量與輸入量平衡［2］。

2.6 低鈣血癥 由于血漿置換采用抗凝劑復方枸櫞酸鈉，大量的枸櫞酸鈉結合血液中的鈣離子使血漿游離鈣濃度降低，個別患者出現(xiàn)口唇發(fā)麻，四肢抽搐等低鈣血癥表現(xiàn)。常規(guī)在術前及術中各用10%葡萄糖酸鈣20 ml稀釋后緩慢靜脈注射;術中應嚴密監(jiān)視，一旦出現(xiàn)低鈣癥狀時及時處理。

2.7 過敏反應 患者有可能對血漿、膜材料、肝素、魚精蛋白等過敏，術前和術中常規(guī)使用葡萄糖酸鈣，降低毛細血管，減少血漿外滲，防止過敏反應的發(fā)生;根據(jù)情況使用地塞米松、非那根等抗過敏藥物。術前備齊鹽酸腎上腺素、激素、抗組織胺藥、葡萄糖酸鈣等;術中將置換輸入的血漿保暖至37℃ ～38℃及注意患者保暖，可減少過敏反應發(fā)生。一旦術中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或皮膚瘙癢、皮疹等過敏癥狀，使用激素、抗組織胺藥及葡酸鈣;喉頭水腫者給予舒喘靈喉部噴霧緩解呼吸困難;嚴重過敏無法行血漿置換術者，可考慮采用膽紅質吸附等治療手段。

2.8 壓瘡 根據(jù)病情給予適量優(yōu)質蛋白，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時，輸入白蛋白;為患者更換氣墊床;根據(jù)具體情況更換體位，并按摩受壓部位，改善局部血液循環(huán)，有效防止壓瘡發(fā)生。

2.9 空氣栓塞 少量空氣進入血液，在肺部被彌散吸收，若5 ml以上空氣進入血液循環(huán)患者即可出現(xiàn)胸悶氣急等空氣栓塞的表現(xiàn)，應立即將患者置于左側臥位，頭低腳高位，予加壓氧氣吸入，有條件送高壓氧艙治療。術前認真檢查管路是否密封，有無破損、漏氣，術中應將機器報警裝置打開，嚴密監(jiān)測。

2.10 肝腎綜合征 重癥肝病患者在出現(xiàn)進展性肝衰竭時，會出現(xiàn)腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環(huán)血液動力學改變的肝腎綜合征，低鈉血癥是肝腎綜合征常見電解質紊亂之一，甚至會促使或加重肝性腦病，我們重點做好：①飲食護理。②保持大便通暢。必須密切觀察患者皮膚、鞏膜及小便的顏色、有無膝反射減弱及惡心嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，每日測量腹圍。對伴有肝腎綜合征患者，其早期護理主要是加強防治消化道出血和繼發(fā)感染，密切觀察利尿劑的應用，避免使用損害肝腎的藥物，以免加重病情;當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)少尿或無尿時，嚴密觀察其血壓、心率及尿量、尿色，準確記錄24 h 出入量［3］。

3 討論

人工肝臟支持治療系統(tǒng)是借助體外機械、化學或生物裝置暫時替代或部分替代肝臟功能，從而輔助治療肝功能不全、肝衰竭或相關疾病的方法，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎，可以降低病死率，提高人的生存壽命［4］，在整個復雜的治療過程中，要求術前充分的準備，術中嚴密的監(jiān)測和預防性用藥，術后觀察和護理，全過程之中，預見性護理顯得極其重要，要求醫(yī)務人員具有良好的專業(yè)素質、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、熟練的操作技巧、極強的責任心，同時還應具備敏銳的觀察力和準確的判斷能力，密切觀察、精心護理，才能保證治療過程順利進行。

［1］陳川英，何金秋.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎時并發(fā)癥的防治. 江西醫(yī)藥，2000，35(1)：10-12．

［2］陳雪妹，朱蕓華．血漿置換術治療重癥肝炎的預見性護理.當代護士專科版，2009，(1)：39．

［3］譚瓊．預見性護理在重癥肝炎并發(fā)癥中的應用.臨床護理雜志，2004，3(3)：20．

［4］黃蘭，譚奇亮，彭雙林．人工肝支持系統(tǒng)血漿置換治療重型肝炎的護理. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(15)：2297．