帶蒂膽囊瓣修復肝門膽管狹窄(附13例報告)

王永

肝膽管結石常伴有肝膽管狹窄，臨床處理比較棘手［1-2］，治療肝膽管結石必須同時有效解除肝膽管狹窄，在此基礎上建立通暢的膽道引流才能達到良好的遠期效果。目前常用的手術方式是膽腸吻合術。然而返流性膽管炎、再次膽管狹窄以及結石殘留等問題，使再次手術處理變得更加困難。因此，我們自2001年以來開始在肝膽管結石伴狹窄的治療中，選擇性采用自體組織修復狹窄整形后的膽管前壁缺損，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男8例，女5例，年齡28～62歲，平均41.2歲，均為擇期首次手術。膽總管伴右肝管狹窄及肝內外膽管結石7例，膽總管伴左右肝管狹窄及肝內外膽管結石4例，膽總管伴左肝管狹窄2例，狹窄程度屬 Bismuth分型的3、4二型。膽囊瓣呈橢圓形9例，分叉形4例。左外葉肝切除以清除肝內結石2例。肝方葉切除顯露肝門部膽管2例。肝功能按Child分級，A級10例，B級3例。

1.2 PHBDS手術方法 麻醉采用硬膜外或氣管插管全麻，取右肋緣下斜切口，逐層進腹，仔細解剖肝外膽道。有膽道結石者先取盡結石，并用膽道探子探查膽總管下段是否通暢，通暢則可行帶蒂膽囊瓣修復，不暢則改行膽腸內引流。對膽管缺損的患者，清創修整缺損處，盡量保留正常的膽管組織，并適當游離膽管和缺損上下端;對膽管狹窄的患者，切開狹窄處膽管，向上下延長膽管切口1 cm，以3-0細線充分縫扎止血，并留置膽管壁牽引線。膽管分別整形后，根據膽囊動脈在膽囊壁的深支和淺支分布特點，在膽囊體以深支或以淺支的動脈供應范圍內，或包含兩者供應的范圍內，設計一定大小、形狀的膽囊瓣，可為橢圓形、矩形或分叉形，制成半管狀或管狀的組織瓣，寬1～5 cm，長4～10 cm，用于修復Ⅰ、Ⅱ級膽管，甚至擴張的Ⅲ級膽管。切除膽囊大部，而留下壺腹部前壁，充分保留其血供，并加以裁剪，使之大于膽管切口1～1.5 cm，或在完成膽囊瓣與膽管切口內側壁的修補縫合后，再作最后裁剪。將帶血管蒂的膽囊瓣向膽管切口旋轉，一般先縫合膽管內側壁，再漸次縫合上、下緣及外側壁，以完成對膽管狹窄和缺損處的修補。修補完成后，在狹窄和缺損處膽管的另一端置入T形管，完成對狹窄和缺損處的支撐引流。支撐引流管應留置半年以上。

2 結果

本組13例，9例手術順利，無手術死亡，術后膽漏2例，因術中放置腹腔引流管，經抗感染治療后2～3周痊愈。肝內殘余結石1例，隨訪2年6個月無癥狀、體征出現。膽管炎復發1例，消炎利膽后治愈。

3 討論

肝膽管結石并發肝膽管狹窄的發生率從 6.96%～41.94%，平均24.28%［3］。膽管狹窄治療的關鍵是解除狹窄，使膽流通暢。歷年來，為有效完成可靠的修復與重建手術，國內外學者多方面開發可供實際應用的各種材料，但金屬代用品、塑料類制品以及紡織品，均不能達到滿意的效果，往往導致修復失敗。而應用患者自體組織的報告，其經驗正在不斷被積累和總結。Prtt等［4］研究指出：自體帶蒂膽囊瓣組織的力學和生物學特性接近膽管壁是自體組織中最理想的修補材料，具有取材和操作簡單，血供完整，成功率高的優點。周寧新等［5］認為可以通過對狹窄部位廣泛切開、整形、縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，選擇性的采用帶蒂的組織修復狹窄部切開后膽管上的缺損，重建肝外膽道。

本術式的主要適應證為：損傷性膽管狹窄及膽囊結石壓迫所致的肝外膽管狹窄;膽管缺損大于1/3周徑者局限于某肝葉或肝段內結石的肝膽管炎性狹窄、結石可以取凈、膽管瘢痕病變不廣泛、內膜較光滑者;單純性膽管狹窄。我們的體會：①本手術方式保留了Oddi括約肌功能，避免了膽腸吻合術所帶來的返流性膽管炎的發生，而且由于有T管竇道的存在，可以通過術后膽道鏡取石的方法有效解決結石殘留的問題。②術中常規切除部分肝方葉，可以更加充分地顯露Ⅰ、Ⅱ級肝膽管狹窄部，尤其對開口變異的肝尾葉膽管狹窄的糾治有幫助，同時也易于取凈肝內膽管結石。③可以根據病變情況聯合肝葉、肝段切除以徹底消除病灶。④帶蒂膽囊瓣取材方便，血供好，和膽汁相容性好，修復后愈合良好。

通過臨床實踐和療效觀察，我們認為帶蒂膽囊瓣修復膽管缺損和狹窄手術是可行的，帶蒂膽囊瓣是修復膽管缺損和狹窄的理想材料。但操作不當，帶蒂膽囊瓣容易缺血壞死。分離膽囊及膽囊瓣形成時，應注意膽囊動脈的變異情況，從膽囊底部逆行分離，避免損傷膽囊瓣的膽囊動脈;膽囊瓣轉移翻轉時，膽囊動脈起始部要保留一定的長度，避免膽囊動脈過度牽拉，扭曲成角，影響膽囊瓣的血運;膽囊瓣的大小和形態要與膽道缺損的大小和形態相一致。但對于膽囊已切除的患者，應改用其他的組織片如帶蒂的肝圓韌帶瓣、帶蒂的胃漿肌層片、帶蒂的空腸瓣等進行修復。

［1］許海根，陳剛.肝內膽管結石146例手術療效分析.實用醫學雜志，2006，22(10)：1132-1133．

［2］蘇潔玲，熊代蘭，溫少葵.肝內膽管結石1520例外科治療和護理. 實用醫學雜志，2005，21(8)：868-869．

［3］黃志強.肝膽管結石外科治療10年進展.實用外科雜志，1991，11：447．

［4］Pitt HA，Miye moto T，Parapatis SK，et al.Factors influencing outcome in patients with postoperative billiary strictures.Am J Surg，2002，144(1)：14-17．

［5］周寧新，萬濤.肝膽管結石病的外科治療決策.中國實用外科雜志，2004，24(2)：69-70．