子宮頸癌預防與篩查的臨床思考

于艷輝

半個多世紀以來，宮頸癌的治療重點是宮頸癌的預防。宮頸癌的預防重點是定期篩查與早期治療。宮頸癌的發生是多因素、多步驟、多基因共同作用的結果。目前宮頸癌的檢查方法臨床常用的有：細胞學檢查(包括巴氏涂片檢查、液基細胞檢查)，人乳頭瘤病毒(HPV)檢查，醋酸染色檢查(VIA)，碘染色檢查(VILI)，陰道鏡檢查，宮頸活檢，宮頸管搔刮等。自從德國Zur Hausen H［1］發現了HPV感染是導致宮頸癌的罪魁禍首，并發現其中某些類型的HPV就是宮頸癌的病原體，這一發現是劃時代的開始，WHO于1992年宣布其中高危型人乳頭瘤病毒感染是引起宮頸癌變的首要因素。隨著HPV與宮頸癌之間病因學聯系的確定，臨床將目光投向液基細胞檢測、HPV檢測、陰道鏡下活檢病理學檢查以早期診斷宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌。

1 那些人需要做宮頸癌篩查

據世界衛生組織(WHO)報道，全世界每年新發生的宮頸癌患者50萬人，其中，我國每年新發病例13.5萬，約占世界的三分之一。其發病特點為，多發于早婚、早育、多生、性生活開始早和性伴侶多者，35～39歲、60～65歲為發病高峰，農村發病率高于城市。定期檢查、早期發現是目前預防宮頸癌的有效手段。由于性觀念的改變、環境污染和不良衛生習慣及宮頸癌篩查的普及，使子宮頸癌患者近年明顯增多。世界衛生組織建議，年滿18歲并有過性生活的女性，每年都應進行一次的宮頸癌篩查［2］。除了定期的宮頸疾病篩查之外，各年齡段的婦女，只要有性交后出血或滲血，都要引起高度重視，應想到有宮頸癌的可能，盡早去醫院做詳細的全身檢查及婦科檢查。宮頸癌早期多無癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區別，有時甚至見宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。

2 細胞學檢查

巴氏涂片檢查：因其方法簡便，患者無痛苦，且成本較低，非常適合大范圍人群的普查，至今沿用了近半個世紀，有些地方仍然在使用。用一個軟木刮板，在宮頸處輕輕刮取采集脫落細胞，涂抹在載玻片上，經過染色處理后，由病理醫生在顯微鏡下觀察作出診斷。缺點：假陰性率即誤診率較高。液基細胞檢查：20世紀90年代又出現新柏氏膜式液基薄層細胞學技術(TCT)。方法：醫生將采集到的細胞放入裝有細胞保存液的標本瓶中送達實驗室，制片過程由計算機程序控制。主要步驟有，細胞混勻;細胞負壓采集;細胞轉移。其優點是清除了雜質，形成一個清晰的細胞單層涂片，病理醫生可以一目了然，使宮頸癌尤其是癌前病變的診斷率顯著提高。此外，TCT的保存液還可以直接用于人乳頭瘤病毒基因檢測。

3 病毒學檢測

人乳頭瘤病毒(HPV)基因高危型檢測。目前資料證明，HPV感染是宮頸癌及其癌前病變的最主要病因，99.8%的宮頸癌患者中可以發現HPV病毒，被批準在臨床使用的最新檢測HPV感染方法有雜交捕獲法。方法：用特制小毛刷在宮頸處采集細胞，患者無損傷和痛苦。該方法的準確率相當高，但因費用較高，通常只在高危人群中使用。

4 陰道鏡檢查

當宮頸細胞學涂片檢查發現異常時，就需做陰道鏡檢查以確定病變，必要時取若干塊組織送病理檢查，為手術治療提供依據。檢查前常規詢問病史、月經史，以選擇合適的檢查時間;常規滴蟲、霉菌檢查、巴氏涂片檢查;對可疑感染者，應做陰道、頸管分泌物培養，對陽性發現者應先對癥治療;術前24 h禁行婦科檢查等陰道操作;術前48 h禁陰道用藥，以免藥物黏附于陰道和宮頸表面，影響檢查結果。檢查時應于宮頸表面涂3%醋酸液，柱狀上皮在醋酸的作用下水腫、微白成葡萄狀，而鱗形上皮則色澤微微發白而無葡萄狀的改變，以此來鑒別宮頸鱗形上皮與柱狀上皮。醋酸試驗后常規以1%碘溶液均勻地涂抹于宮頸表面，柱狀上皮不染色，原始鱗形上皮染色呈深棕色，化生的鱗形上皮則根據其化生的成熟程度不同而顯示出染色的深淺不一。為了更清晰地觀察血管的形態變化可運用綠色濾色鏡檢查。同時正常的血管在醋酸作用下立刻收縮，而異常血管則無這一變化，以此有助于鑒別血管的性質。①正常宮頸陰道部鱗狀上皮：涂3%醋酸后上皮不變色。碘試驗陽性。②宮頸陰道部柱狀上皮：涂3%醋酸后迅速腫脹呈葡萄狀。碘試驗陰性。③轉化區：涂3%醋酸后化生上皮與圈內的柱狀上皮明顯對比。涂碘后，碘著色深淺不一。病理學檢查為鱗狀上皮化生。④不正常的陰道鏡圖像碘試驗均為陰性，包括：a.白色上皮，病理學檢查可能為化生上皮、宮頸上皮內瘤變。b.白斑，病理學檢查為角化亢進或角化不全，有時為HPV感染。在白斑深層或周圍可能有惡性病變，應常規取活檢。c.點狀結構，病理學檢查可能有不典型增生。d.鑲嵌(mosaic)，病理學檢查常為不典型增生。e.異型血管，碘試驗陰性或著色極淺。

5 宮頸活體組織檢查

宮頸多點活檢組織病理檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據。對陰道細胞學、陰道鏡檢查可疑或陽性;對臨床表現可疑宮頸癌或子宮頸其他疾病不易與宮頸癌鑒別時，均應進行活組織檢查。子宮頸錐形切除檢查：對陰道細胞學屢次陽性，而陰道鏡或活檢陰性者;宮頸多點活檢證實為原位癌，但又不能排除浸潤癌者，治療前應考慮宮頸錐切，作連續切片進一步明確診斷。醫學上曾有這樣的病例，多次宮頸刮片陽性，但多次多點活檢及頸管搔刮均未查見癌，最后行宮頸錐切，作連續切片1500張，才確診為原位癌累及腺體。雖然宮頸錐切的診斷準確率較高，但操作較復雜，須住院，術后并發癥亦較多。

6 及時治療宮頸病變

不注意經期衛生，性行為混亂以及一些慢性宮頸疾病。如宮頸糜爛、慢性宮頸炎以及白班、裂傷等都和子宮頸癌有一定的關系，如果能夠克服不利因素并積極治療這些慢性宮頸疾病及宮頸上皮內瘤變，也是預防子宮頸癌的重要措施。

7 人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗

由于宮頸癌的主要致病因素是人乳頭瘤病毒感染，所以根本的方法是采用疫苗預防，包括預防性疫苗和治療性疫苗，在不遠的將來，宮頸癌將成為人類通過免疫接種方法來全面預防和根除的惡性腫瘤。

由于宮頸癌的發生是一個長時間，可逆轉的癌前病變期，從癌前病變期發展為宮頸癌又要大約10～15年的時間，所以宮頸癌完全可以早期發現、早期診斷、早期治療。及時發現宮頸癌前病變，可以大大減少子宮頸癌的發生。基于近年來宮頸癌預防研究取得了三大突破性進展：①確立了高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌發生的病因。②新發展的薄層液基細胞學和檢測HPVDNA的新技術(雜交捕獲試驗)顯著提高識別宮頸高度病變的敏感度，大大降低了假陰性，合理運用篩查方法可查出98%以上的早期患者。③HPV預防性疫苗已獲準進行臨床驗證，正進行三期臨床試驗。目前，我國科學家正在進行宮頸癌快速篩查技術的研制，宮頸癌檢測即將被簡化成一片試紙，受測者幾分鐘之內就知道自己是否感染了HPV病毒。根據我國國情，主張所有有性行為且年齡為21～65歲的婦女，每年至少進行1次宮頸細胞學檢查，一旦發現有宮頸糜爛、宮頸肥大等宮頸炎癥，應抓緊治療。臨床已經證實，液基薄層細胞學檢查法與傳統方法相比，對宮頸癌和宮頸癌癌前病變的檢出率有非常顯著的提高，對普通瘤變的檢出率提高了100%，對高度瘤變的檢出率提高了23.3%，診斷結果準確可靠，正在逐步取代巴氏涂片法，成為目前最理想的宮頸癌篩查方法。定期篩查可以幫助宮頸癌的早期發現和根除。

［1］Zur Hausen H.papillomaviruses in the causation of human cancersa brief historical account.Virology，2009，384(2)：260-265．

［2］WHO.Cervical cancer control：a guideline to essential practice.Switzerland：Word Health Organization，2006：79-125．