冠心病介入治療80例臨床分析

陰雨龍 劉春洪

冠心病是臨床較為常見的一種心血管疾病，隨著我國老年人口的日益加劇，冠心病的發病率呈逐年上升趨勢，傳統治療方法主要以藥物保守治療為主，但臨床效果欠佳。近年來，隨著經皮冠脈介入治療(PCI)技術的不斷完善與發展，PCI已廣泛應用于臨床，它已成為冠心病患者血運重建的有效方法之一，PCI能明顯改善冠心病患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量及生存率［1］。我們對本院2008年1月至2009年6月連續80例介入治療病例資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治的80例患者年齡≥75歲行PCI治療冠心病的患者52例，男34例，女18例，年齡75～89歲，急性冠脈綜合征22例，穩定型心絞痛6例。急性冠脈綜合征診斷及危險分層標準均符合中華醫學會心血管分會制定的診斷標準，包括ST段抬高型心肌梗死12例，非ST段抬高型心肌梗死6例和不穩定型心絞痛4例。

1.2 方法

1.2.1 圍術期治療 對8例ST段抬高型心肌梗死患者在發病后6 h內行急診PCI治療，術前嚼服拜阿司匹靈300 mg，氯吡格雷300 mg。對胸痛已緩解，已超過12 h的ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛患者給予嚼服拜阿司匹靈300 mg，口服氯吡格雷75 mg，硝酸酯類藥物持續靜脈滴注或口服，低分子肝素皮下注射，12 h給藥1次，連續5～7 d，1周后行PCI治療。術后給予鹽酸替羅非班(欣維寧)200 ml微量泵推注，繼續給予低分子肝素皮下注射3～5 d，繼續雙聯抗血小板藥物口服1年，其余藥物長期口服。

1.2.2 PCI治療 對直徑狹窄≥75%的大血管(直徑≥2.0 mm)盡可能進行血運重建治療，對多支多處病變患者，一般只處理大血管病變或“罪犯”血管。閉塞性病變如癥狀不明顯且有Ⅰ級以上側支血管供血者一般不予處理。靶病變處在球囊預擴張后置入支架。對簡單靶病變，直接植入支架。除6例經股動脈外，其余74例均經橈動脈介入治療。5例下壁心梗合并房室傳導阻滯患者放置了臨時起搏器。

2 結果

80例患者全部穿刺成功，冠狀動脈造影顯示：單支病變26例，雙支病變48例，三支病變6例。急診PCI治療時全部病例僅處理罪犯血管，病變分布：前降支71處，右冠狀動脈40處，回旋支32處;干預部位132處，成功干預部位128處，手術成功率95.0%，靶病變成功率96.9%，共置入支架120枚。支架均一次置入成功，術后除1例不穩定性心絞痛患者TIMI血流2級，余TIMI血流均達到3級。術中1例出現室上性心動過速，2例出現低血壓，1例出現高血壓，經對癥處理后緩解。術后有3例出現血腫，l例出現橈動脈閉塞，1例術后出現前臂疼痛，未做處理痊愈。無一例死亡或需急診冠狀動脈旁路移植術。術后隨訪：術后積極控制冠心病易患因素，如戒酒，控制血糖，血壓。12例患者半年后接受冠狀動脈造影復查，未發現再狹窄。所有患者隨訪1年，無穿刺部位血腫，動、靜脈瘺及手部缺血癥狀發生。

3 討論

隨著社會老齡化的快速進展，冠心病患者在不斷增加，發病類型以不穩定型心絞痛為最常見，且隨著年齡的增高而增多，冠狀動脈病變支數及嚴重性隨著年齡的增大而增加。由于自身的病理生理特點，老年患者各臟器生理功能都有不同程度的減退，常合并腦血管疾病、外周血管動脈硬化及心功能減低。另外高齡冠心病患者存在較多的冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。傳統的治療辦法溶栓治療臨床效果差，并發出血的風險大，且常遺留嚴重的血管殘余狹窄。相比較而言，介入治療創傷小，并發癥少，成功率高，死亡率低，冠脈PCI治療已成為冠脈血運重建的有效方法。目前對于各種冠狀動脈復雜病變的介入治療成功率明顯提高，所謂復雜病變是指冠狀動脈完全閉塞、未保護左主干、開口及分叉處病變、長段彌漫性病變、多支病變、高度彎曲，鈣化及偏心病變。介入治療醫生技術的提高和經驗的積累，手術器械的改進，使復雜病變的介入治療成功率從80年代末期的50% ～60%，提高到目前的85% ～95%。在本組患者中，不穩定性心絞痛及心肌梗死的比例占28%，雙支以上病變68%，彌漫性病變50%，可見老齡冠心病患者存在多支、彌漫性，嚴重冠狀動脈硬化等病變特點，從而使介入治療的技術操作難度加大，并發癥和死亡率升高。對該類型患者，我們原則是：對患者不必勉強追求完全的血運重建，應以消除目前的臨床癥狀為主，首先處理罪犯血管，是否進行完全性血運重建要視缺血的程度、病變解剖位置，患者的臨床癥狀及PCI的可行性而定。3支血管病變尤其是復雜病變的3支血管病變，應先對罪犯血管進行治療或分階段多次治療，不追求一次性完全性血運重建。術中，局部麻醉需適宜，避免應用可導致呼吸抑制及神志模糊的藥物。對左心室功能低下，或在對提供側支循環的冠狀動脈行介入治療時，應作輔助循環支持，例如插置主動脈內球囊反搏。本組患者術后梗死相關動脈均獲得再通，除1例不穩定型心絞痛患者TIMI血流2級，余TIMI血流均達到3級，術中1例出現室上性心動過速，2例出現低血壓，1例出現高血壓，經對癥處理后緩解。術后有3例出現血腫，1例出現橈動脈閉塞，1例出現前臂疼痛，未做處理痊愈。無一例出現血管內膜的撕裂和夾層、急性血栓形成、急性心肌梗死等嚴重并發癥，無一例死亡或需急診冠狀動脈旁路移植術。3例出現穿刺部位血腫，可能與術后股動脈壓迫不當有關，心絞痛術后均得到緩解。綜上所述，冠狀動脈內支架置入術具有創傷小、易重復、并發癥少等特點，對緩解臨床癥狀，治療心絞痛及急性心肌梗死并心源性休克為有效地治療辦法。故冠脈介入治療值得臨床廣泛推廣使用。

［1］王安偉，羅素新，向睿，等.266例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析.重慶醫學雜志，2010，39(12)：1582-1583．