顱底骨折伴周圍性面癱的手術治療體會

孫陽 朱曉波 聶曉飛 張丹峰 馬金秋 馮曉東

顱底骨折合并周圍性面癱的發病率約為5.04%，導致面部運動神經斷裂引起其所支配肌肉的功能缺失，不僅影響患者的顏容，而且影響患者的心理，所以應早期修復［1］。我科采用手術為主治療顱底骨折伴周圍性面癱20例，取得了較好治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男17例，女3例;年齡5～63歲，平均27.8歲;其中左側13例，右側7例;原因：車禍傷13例、高處墜落傷3例、打擊傷4例。15例頭部顱底三維CT檢查見膝狀神經節部位以上者面神經損傷、電生理神經檢查90%以上的面神經去神經化;5例患者傷后即出現周圍性面癱。入院時顱底CT檢查見顳骨骨折11例、伴有腦挫裂傷6例、硬膜外血腫9例、蛛網膜下腔出血1例，硬膜下血腫2例。均表現為不同程度的額紋變淺、甚至消失，眼瞼閉合不全，口角歪斜、鼻唇溝變淺等改變。

1.2 手術方法 首先根據術前輔助檢查初步判斷面神經的損傷大體位置，后采用手術進行選擇性面神經減壓術以及吻合術。其中經耳后中顱凹入路行面神經孔、迷路段面神經膝狀神經節及鼓室段減壓術及舌下神經吻合術10例;經顱中窩與耳后乳突聯合進路行面神經全程減壓術4例及舌下神經吻合術;單純乳突段減壓術1例。在膝狀神經節、鼓室段和乳突段減壓同時行舌下神經移植術5例。

1.3 結果 根據面神經功能恢復評分標準，完全恢復10例，Ⅱ級恢復5例，Ⅲ級恢復3例，Ⅳ級恢復1例，Ⅴ級恢復1例，其中完全恢復與Ⅱ級恢復者占隨訪人數75%。

2 討論

顱腦損傷后面神經的損傷可給患者的勞動生活及社會生活帶來很大影響。因此神經的修復得越早，治愈可能性越大。確定顱底骨折后周圍性面癱患者面神經損傷的部位尤其重要，可以確定手術入路。其中鐙骨肌反射試驗、淚液分泌試驗等檢查可以確定面神經損傷的部位。磁共振及HRCT是確定面神經病變的重要檢查手段［2］：磁共振檢查可明確面神經損傷的血腫、水腫、撕裂等情況。HRCT可清楚顯示骨折線的位置以及與面神經管的關系。對于損傷位于腦干部、腦池段以及腮腺段時，磁共振檢查為首選;對于損傷位于巖骨時，HRCT為首選。神經肌肉電生理檢查是較早應用于面神經領域的一項技術，可初步判定面神經損傷的位置及損傷情況，可以為手術成功提供重要的信息。周圍性面神經癱的處理爭議主要是：什么樣患者應手術治療，怎么樣探查面神經，面神經減壓程度等。Bento［3］在大量的面神經損傷病例的臨床治療后認為面神經損傷的手術指征為：傷后立即出現完全的面神經麻痹并且伴有異常肌電圖圖像，其他情況下手術主要依據HRCT和肌電圖的結果。隨著臨床中的應用，目前成為選擇手術治療的主要標準。手術路徑主要根據患者創傷部位以及患者的聽力、前庭神經功能檢查，可初步判定面神經損傷的位置及程度，為選擇手術治療時間及入路提供重要基礎。部位損傷在膝狀神經節下，應選擇乳突入路;部位損傷在膝狀神經節以下且伴有聽力缺失者應選擇迷路入路;損傷在膝狀神經節以上并伴有好的耳蝸功能者應選擇顱中凹入路與乳突聯合入路。顱底骨折伴周圍性面癱，有學者［4］認為最為有效的治療是面神經減壓術。我們認為：面神經減壓的范圍主要是依據術中情況決定，應避免范圍大導致正常面神經損傷致面癱加重，導致面癱無法恢復。減壓的范圍應在面神經損傷部位的兩端各5 mm左右，術中盡可能取出碎骨片。術中見面神經缺損＜3 mm者，行面神經減壓術，如缺損＞3 mm，可在面神經減壓同時行舌下神經吻合術。有報道稱延遲治療發生率為13%～50%，導致病情延誤。其中多數患者是在術后3～6周內緩解。本組患者外傷后至手術時間最短1周，最長2年，我們認為外傷后3個月以內手術效果較好，超過3個月治療效果隨時間延長而降低。本組20例隨訪患者中Ⅰ級恢復的10例和Ⅱ級恢復中的5例，都是在外傷后3個月以內及時行手術減壓及神經吻合治療，得到了明顯療效。余患者均為受傷半年后來就診，治療效果較差。手術后面神經功能恢復的好壞與手術時間早晚及損傷程度輕重有關，本組患者術后開始恢復時間最快為2～3 d，平均為術后3～4周，一般術后3～9個月內面癱多可恢復到80%左右，1年左右即可恢復到最佳狀態。本組除9例顳骨混合性骨折損傷嚴重的患者行面神經全程減壓術外，其余4例均根據術前損傷部位的定位和術中所見的實際損傷情況，而全部采用了選擇性面神經減壓術。手術操作時動作要輕巧，顯露面神經骨管時必須換用金剛石鉆頭，同時沖水要及時，避免鉆頭過熱燙傷面神經。術后應給予預防感染、營養神經、糖皮質激素、能量合劑、維生素B等藥物治療、針灸、理療等治療，以減輕及消除術后面神經水腫，使面神經早期恢復［5］。

［1］Odebode TO，Ologe FE.Facial nerve palsy after head injury：Case incidence，causes，clinical profile and outcome.J Trauma，2006，61(2)：388-391．

［2］鄭永波，胡亞蘭，徐艷.創傷性面神經損傷的診治.白求恩軍醫學院學報，2006，4(2)：108-109．

［3］Bento RF，Sulene P，Robert S，et al.The role of the middle fossa approach in the management of traumatic facial paralysis.Ear Nose Throat J，2004，83(12)：817-823．

［4］韓思源，王玉新，郭永峰，等.不同方法對周圍性面神經損傷修復效果的比較.中華臨床醫學雜志，2004，5(2)：26-28．

［5］韓杰，韓乃剛，王海波，等.顳骨骨折性面神經癱瘓的手術治療．中華創傷雜志，2006，22(2)：118-120．