乳腺癌手術保留肋間臂神經和胸前神經的效果及意義

李偉漢 杜新峰 劉平賢 翟曉建 陳琛 張浩

乳腺癌是常發生在女性乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命，一般采用改良根治手術進行切除治療，但淋巴結清掃術仍為術中的重要部分，但往往由于損傷了肋間臂神經和胸前神經，導致患者上肢及腋后側皮膚感覺障礙以及胸肌萎縮，影響術后生活質量［1］。所以，本研究保留組48例均采用改良式乳腺癌根治術，2例保乳術，同時50例保留肋間臂神經和胸前神經，觀察術后并發癥及復發轉移率，取得了較好效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的60例研究對象為2008年6月至2010年6月期間，在我院經病理檢查確診為乳腺癌的女性患者，年齡24～68歲，平均43.5歲;腫物位于左側的有28例，位于右側的有32例;按國際抗癌聯盟(ULCC)臨床分期標準分為：Ⅰ期25例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例;其中行改良式乳腺癌根治術58例，保乳術2例。其中兩組患者在年齡、腫物大小以及術式選擇等方面均無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法 研究中行乳腺癌改良根治術以及保乳術均按常規步驟進行。術中尋找肋間臂神經的途徑有3種［2］：①起始部途徑：肋間臂神經位于前鋸肌的位置恒定于第2肋間與胸小肌外側緣后方交界處。②背闊肌途徑：肋間臂神經遠端從背闊肌上部前方進入上臂內側，可循背闊肌由下往上找到該神經。但其分支及走行部位不恒定及該部致密的淋巴脂肪組織常導致該神經被損傷。③腋靜脈下途徑：于腋靜脈前方切開腋筋膜后剝離腋靜脈下方的脂肪和淋巴組織時，常可在胸背神經。胸前神經與血管并行，清掃胸大、小肌間淋巴及脂肪組織采用銳性剝離方法［3］予以保留：清掃胸肌間淋巴結時，拉開胸大、小肌間隙，分離保護穿過的胸前神經;游離胸小肌的內側緣，保護胸肩峰動脈的胸肌支及胸前神經的內側支，即肋間臂神經;沿此神經自內向外剪開其淺面的軟組織，游離至上壁內側，將應切除的組織自神經深面清除。

2 結果

保留組均有效保留肋間臂神經和胸前神經，出現上臂麻木感3例，腋窩疼痛1例;胸肌萎縮現象幾乎沒有。隨訪1.5～2.5年，未見復發及轉移。對照組10例，術后均有不同程度的感覺異常及胸肌萎縮現象;術后1.8年發生對側轉移1例、術后2年骨轉移2例。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。它的發病原因尚未研究清楚，常見的有：月經初潮早絕經晚、遺傳因素、婚育、電離輻射、不健康的飲食習慣等。乳腺癌的發病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強的相關。乳腺癌的分期：Ⅰ期指原發腫瘤小于等于2 cm淋巴結無轉移;Ⅱ期原發腫瘤大于2 cm有腋淋巴結轉移，淋巴結活動;Ⅲ期原發腫瘤大于5 cm有腋淋巴結轉移，淋巴結固定;Ⅳ指原發腫瘤期任何大小鎖骨上或鎖骨下淋巴結轉移遠處轉移。

手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，術式有多種對其選擇尚乏統一意見。總的發展趨勢是盡量減少手術破壞在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形無論選用何種術式都必須嚴格掌握以根治為主保留功能及外形為輔的原則。乳腺癌手術中淋巴結清掃易切除胸前神經及肋間臂神經，術后患者可出現胸肌萎縮及患側腋窩和上壁內側持續性刺痛、灼燒、麻木、感覺障礙等癥狀。因此，采用改良后的根治術進行手術治療，在減小切除范圍的同時手術更加精細，在進行淋巴結清掃是要避免損傷胸前神經及肋間臂神經［4-5］，提高患者的生活質量。本研究觀察結果顯示保留肋間臂神經和胸前神經的乳腺癌手術，有效減少術后并發癥，提高患者術后生活質量，復發轉移率低，值得臨床推廣。

［1］Van Dam MS，Hennipman A，de Kruif JT，et al.Complications following axillary dissection for breast carcinoma.Ned Tijdschr Geneeskd，1993，137(46)：2395-2398．

［2］吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討. 中華普通外科雜志，2002，18(5)：311-312．

［3］趙玉生.乳腺癌手術中保留胸前神經和肋間臂神經的方法及臨床意義. 中國醫師雜志，2006，8(8)：1098-1099．

［4］王圣應，姚廷敬，張榮新，等.乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床意義.解剖與臨床，2005，10：50-51．

［5］劉忠臣，劉曉東，董新舒，等.保留相關功能神經的改良乳腺癌根治術.中華普通外科雜志，2004，19：27-29．