36例急腹癥患者腹腔鏡診治體會

程章林 王國鋒 蕭超優

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，為急腹癥的診治帶來很大的幫助［1］。由于腹腔鏡技術可通過最小的切口快速探查整個腹腔［2］，不但可以對急腹癥進行早期診斷，減少誤診率，而且還能及時治療，提高了臨床治療效果。2004年6月至2010年6月我院為36例急腹癥患者用腹腔鏡探查及治療，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男23例，女13例，17～62歲，平均31.2歲。患者均急診入院，因車禍閉合性腹外傷2例;急性腹膜炎30例，其中并發熱9例，有移動性濁音5例，肝濁音界縮小或消失3例，腹部平片膈下有游離氣體2例，有液平4例，診斷性腹腔穿刺抽出不凝血2例;腹痛劇烈，腹部體征不顯著4例。本組患者均有剖腹探查指征，術前未能完全確診，術前血流動力學穩定，無明顯休克征象。

1.2 手術方法 患者均氣管插管全麻，術前常規留置胃管、尿管，取臍周穿刺孔為觀察孔，根據術中情況選擇體位和操作孔以及手術方式。其中急性闌尾炎15例，行腹腔鏡闌尾切除術11例，因闌尾嚴重粘連或闌尾根部壞疽穿孔中轉開腹闌尾切除術4例;膽囊結石、膽囊炎9例，行腹腔鏡膽囊切除術;粘連性腸梗阻2例，1例行腹腔鏡粘連松解術，1例因粘連嚴重中轉開腹松解術;上消化道穿孔2例，行腹腔鏡穿孔修補術，1例因腸系膜靜脈血栓形成致空腸部分壞死中轉開腹行腸切除吻合術;小腸破裂合并腸系膜血管出血1例，行腹腔鏡修補術及血管縫扎術;肝左外葉裂傷1例，行腹腔鏡下明膠海綿填塞裂口縫合術;卵巢囊腫破裂3例，行腹腔鏡囊腫剝除術;宮外孕2例，行腹腔鏡輸卵管切除術。

2 結果

36例均順利完成腹腔鏡腹腔探查術，30例完成鏡下治療，6例中轉開腹，1例閉合性腹部外傷術中探查發現肝左外葉Ⅰ度裂傷而遺漏了回腸末段系膜緣裂傷，術中僅行腹腔鏡下明膠海綿填塞肝臟裂口縫合術，術后3 d患者腹痛較劇烈，再次開腹行腸裂傷修補術治愈。3例術后3 d出現腹脹伴嘔吐，予以胃腸減壓，維持水電解質平衡及抗感染治療，肛門排氣后緩解;切口感染3例，余者均無并發癥。住院時間4～12 d，平均7.5 d。術后隨訪6個月，無并發癥發生。

3 討論

早期診斷，及時治療是急腹癥救治的關鍵，是關系到預后的直接因素。但臨床上有些急腹癥依靠癥狀、體征、輔助檢查仍難以確診。常規開腹探查術，避免延誤診治，但過于積極的開腹探查術導致陰性開腹探查率的升高，而且創傷大、腹腔干擾大、術后恢復慢。增加了部分患者不必要的創傷。而急診腹腔鏡探查由于其創傷小，可全景式探查、恢復快，又有手助及開腹的后續手段，逐漸被推廣。急診腹腔鏡探查不僅可以幫助我們早期確診疾病，而且能夠明確患者是否需要手術治療以及手術方式。對于需要中轉開腹手術治療的患者，可根據探查所見確定手術切口，避免了傳統剖腹探查術因切口方向不正確需擴大切口或另外切口的弊端［3］。由于做到了早期確診，及時實施正確的治療措施，在很大程度上避免了誤診誤治，減輕了患者痛苦，降低了住院費用，縮短了住院時間，術后的并發癥也明顯低于開腹探查者。

腹腔鏡探查急腹癥的主要適應證為懷疑有腹腔內臟器損傷，但常規檢查方法不能肯定臟器的損傷程度;結合病史、查體和現有輔助檢查不能確定診斷和治療。下列情況應為禁忌證［2］：生命體征不穩定或合并休克、嚴重心肺功能障礙;無法耐受氣腹;有開腹手術史，腹腔嚴重粘連。需要強調的是，腹腔鏡探查亦須遵循傳統開腹探查的原則，按一定的順序并有所側重的進行檢查，要全面避免遺漏。本組1例復合傷因遺漏小腸裂傷，而再次手術，教訓深刻。本組中轉開腹6例，中轉開腹的原因為腸系膜靜脈血栓形成致腸管壞死、腸管粘連較重，腹腔鏡下操作困難，如堅持腹腔鏡治療可能導致出血量增加和/或副損傷而危及患者生命。

我們認為急診腹腔鏡技術診斷準確率較高，使患者得到及時、有效、合理的治療，填補影像學檢查的不足和避免不必要的開腹探查，降低了因觀察而誘發的醫療隱患。但一定要嚴格選擇病例、掌握其適應證和禁忌證，根據探查情況和自身技術水平靈活決定手術方式，不能為盲目的追求腹腔鏡技術而忽略了開腹手術的重要性。中轉開腹術只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術治療的失敗［4］。

［1］Abdelmonem A，Wilson H，Pasic R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital. J Repord Med，2006，51(12)：945-954．

［2］鄧進巍，張衛華，劉燕.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值.腹腔鏡外科雜志，2010，15(6)：447-448．

［3］吳志明，沈華強，婁建平，等.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應用.中國微創外科雜志，2005，5(7)：577-578．

［4］鄭宏偉，于慧娟.腹腔鏡在腹腔探查中的應用體會.實用診斷與治療雜志，2007，21(9)：703-704．