淺談橈動脈路徑冠脈介入的體會

黃平 龍擁軍 郭山鷹 張開萍 姚啟坤 李勇軍 趙可仙

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2011年8月間我院住院患者86例經橈動脈冠狀動脈介入診療(經股動脈病例不入選)，男48例，女38例，年齡34～81歲，平均65.6歲。

1.2 方法 所有病例術前Allens實驗陽性，均采用seldinger法穿刺右橈動脈［1］。送入6F橈動脈鞘管，選用5F共用導管成功完成冠脈造影。如穿刺失敗或導絲不能順利通過則改股動脈路徑。橈動脈路徑均在手術后立即拔除鞘管，加壓包扎4～6 h解除。

2 結果

本組病例中成功穿刺橈動脈84例，其中2例置鞘不成功(主要因為導絲不能順利通過，考慮痙攣因素)改股動脈路徑后成功。1例置鞘成功后造影導絲不能順利通過頭臂干達降主動脈，后經造影證實為頭臂干迂曲并開口狹窄。其余病例均順利完成冠脈造影，并成功對54例病例進行PCI治療。成功植入61枚支架。并發癥本組1例感手背部麻木外無橈動脈閉塞，出血，血腫，夾層等發生

3 討論

冠狀動脈介入手術(PCI)的傳統路徑為股動脈。1995進行的經橈動脈、經肱動脈，經股動脈隨機對比研究顯示經橈動脈PCI與經股動脈徑路比較，除穿刺成功率略低外，在手術成功率、心臟并發癥、器材消耗、透視時間等方面，兩者無顯著性差別，而血管相關性并發癥明顯減少。國內1999年最先報道經橈動脈PCI的經驗，目前國內已有多家醫院展開此項工作。經橈動脈路徑PCI具有止血方便、血管并發癥少、患者活動不受限、恢復快、不影響抗凝或溶栓藥物的連續使用等優點，近來逐漸成為經橈動脈PCI的主流。我院86例的完成取得了較好效果。失敗的2例均發生于開展工作的早期，不除外術者的經驗不足，導致動脈痙攣。在后期的工作中基本做到一針見血，穿刺成功率明顯升高。基于橈動脈路徑的優點，術后無明顯嚴重的并發癥發生［2］。且患者容易接受，尤其在剛開展介入的醫院取得了患者及醫生的良好贊同。我們認為橈動脈路徑PCI成功的關鍵是：①穿刺：一般選擇橈骨莖近心端1 cm處，也可選擇橈動脈搏動最強處作為穿刺點。穿刺針與皮膚的角度選擇30°～40°，緩慢進針，當見到回血后放平穿刺針，既減小穿刺針與皮膚的角度進針1 cm左右，由于橈動脈細小直徑約2～3 mm，這樣做的目的就增加了套管在血管腔的長度，從而提高了導絲的通過率，及成功率。②導絲的插入：有時血從針尾能很通暢的噴出，而導絲不能順利插入，其主要原因為針尖在血管內的位置不好，如一半在血管腔內，一半在腔外，或針面頂在血管壁上，此時需耐心地仔細調整穿刺針的角度與深度。直至導絲毫無阻力通過。如導絲進入橈動脈內膜下時術者會感覺到一種輕微的磨砂樣的感覺。③鞘管和導管的插入：鞘管成功插入后即刻給予足量的肝素和硝酸甘油，必要時可給異搏定。導管遵循鋼絲先行，盡可能X線透視下進管，如遇阻力不能暴力操作，可經導管注入造影劑了解血管走形后重新調整。④指引導管的選擇：選擇合適的指引導管對橈動脈介入尤其重要，因為上肢血管走形有更多彎曲，需要有指引導管提供更好的支撐力。術者必須掌握各種指引導管的結構、性能，根據患者個體的解剖特點和病變特點選用合適的指引導管。總之，經皮橈動脈穿刺行冠脈造影術及介入治療，成功率高，創傷小，血管并發癥少，安全可行，患者術后無需制動臥床，尤其對于因有腰椎病變或伴有心功能不全不能較長時間臥床，不習慣在病床上大小便，髂動脈或腹主動脈嚴重彎曲等患者有其獨特優勢，患者更易接受，不失為是一條安全可行的冠脈介入診療新途徑。

［1］劉惠亮，王發強主編．經橈動脈冠心病介入診療．

［2］馬長生主編．冠心病介入治療技術與策略．