急性腹痛412例的急診診斷分析

黃祥 鄧海芬 陳石伙

急性腹痛是臨床上常見病、多發病，其發病急，病因復雜，進展快，病情嚴重，且包括內、外、婦、兒等各科疾病，治療上因病因不同處理方法差異極大，因此快捷而又準確的診斷，對疾病的愈后及保證醫療安全相當重要。現對我院急診首診的急性腹痛412例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 412例均為我院急診科2008～2010年首診的急性腹痛患者。男性237例，女性175例，年齡6～83歲，平均46.4歲，其中104例在院外診治過，因病情加重或無緩解而轉診我院。疾病分類：內科疾病221例：其中急性胃腸炎138例，胃腸潰瘍病39例，細菌性痢疾12例，心肌梗死14例，胸膜炎7例，急性結腸炎4例，阿米巴痢疾3例，糖尿病酮癥2例，尿毒癥2例。外科疾病173例：其中急性闌尾炎53例，腸梗阻22例，胃腸穿孔14例，腹股溝疝嵌頓4例，腸系膜靜脈栓塞3例，急性胰腺炎15例，結石性膽囊炎22例，化膿性膽囊炎5例，尿路結石25例，阿米巴肝膿腫破裂1例，肝癌4例，胃癌3例，膈疝2例。婦科疾病18例：其中宮外孕破裂7例，附件炎4例，盆腔炎4例，卵巢囊腫蒂扭轉2例，子宮角破裂1例。

1.2 診斷及治療結果 本組治愈405例，占98.3%(405/412);死亡7例，死亡率為1.7%(7/412)。死亡病例中，心肌梗死4例，肝癌2例(其死亡原因1例為肝癌破裂出血，1例為肝功能衰竭)，阿米巴肝膿腫破裂1例。在診斷過程中，外院就診的104例患者中，誤診率為38.5%(40/104)。412例腹痛患者在本院誤診、漏診24例，延誤時間在6～72 h之間，其中急性闌尾炎9例、胃腸穿孔4例、心肌梗死4例、胰腺炎2例、糖尿病酮癥1例、尿毒癥1例、尿路結石1例、子宮角破裂1例、卵巢囊腫蒂扭轉1例，確診率94.2%(388/412)，誤診率5.8%(24/412)。

2 討論

本組412例腹痛患者中內科疾病居多，占總人數的53.6%(221/412)，其中以胃腸疾病(急性胃腸炎、潰瘍病)最多，占內科疾病的80%(177/221)。外科疾病以急性闌尾炎最多，其次為膽道疾病。婦科疾病以宮外孕破裂最為常見。死亡病例中，以腹外疾病為主。急診首診腹痛患者中，大多數為內科疾病，以胃腸道疾病為主，腹腔外疾病少見，但極易誤診。急診內科常常是急性腹痛患者的首診科室，診斷和鑒別診斷是否及時正確，是否快速分診及轉送相關科室治療，直接關系到疾病的轉歸，甚至是患者的生命。因此，急診科醫師應較全面地掌握各專業的診斷技術，了解各種疾病的癥狀、體征及輔助檢查要點，以適應現代急診醫學發展的需要。

誤診、漏診的原因，主觀方面：①受病史誤導及病史不清引起考慮問題不全面，滿足于患者提供的病史而對相關疾病的發展僅作推測，未及時作全面檢查和分析。②片面地以某一種癥狀、體征診斷疾病［1］。③知識面狹窄，臨床思維局限。④受臨床表現及醫技檢查的誤導及輔助檢查條件限制［2］。⑤受他院診治的影響。⑥從經驗出發，主觀臆斷。客觀方面：①個體差異：每個患者對疼痛的反應和耐受性不同表現各異。性別、年齡、身體素質、文化程度的高低等等，都可能影響臨床表現。②解剖變異：如闌尾的位置、長短、管腔的粗細、淋巴組織的豐富與否和鄰近器官的關系等。③癥狀體征不典型：腹痛是急腹癥恒有的表現之一，各種炎癥、結石等傷害性刺激存在時，患者亦會產生復雜的內臟痛、軀體痛與牽涉痛，從而增加了急腹癥診斷的困難。④病變的不同時期反應：早期腹腔炎癥的刺激、腸道梗阻、腸道肌肉血管反射性痙攣等因素引起腸痙攣所產生的疼痛均可通過腹腔神經叢傳導，而產生臍周和上腹部牽涉痛。胃十二指腸穿孔后液體流入右下腹，可出現右下腹痛;闌尾炎的轉移性疼痛。⑤病變早期，癥狀不典型，其相關檢查陰性。如闌尾炎的血常規中白細胞、中性粒細胞正常，闌尾B超正常。腸梗阻的患者早期不一定有液平面。急性胰腺炎的早期血、尿淀粉酶在正常范圍，B超檢查無明顯改變。腸穿孔小腸內氣體較多、胃內容物較少，X片下表現不明顯［3］。⑥來自腎或輸尿管病變的不良刺激通過神經傳導，放射性地引起腹肌緊張，由于胃腸反射出現惡心、嘔吐等臨床表現，尤其是出現在右側時，酷似膽絞痛、十二指腸潰瘍及穿孔等常見急腹癥，右側輸尿管下段結石時則酷似急性闌尾炎。⑦為防止醫療事故，減少醫療糾紛及舉證倒置：醫師在處理病例時必需有相關的輔助檢查依據或確診依據，才能作進一步診治，是延誤治療的主要原因。本組病例誤診、漏診原因主要為客觀原因，占誤診、漏診病例的79.2%(19/24)，主觀方面占20.8%(5/24)，其主要原因受他院診治及病史不清引起。外院誤診、漏診主要為主觀原因。

病史決定檢查和思維方向，全面而重點地采集病史，客觀地進行分析是診斷的關鍵［4］。體格檢查應系統而細致，把握個體化原則，注意老年、女性及兒童患者的特殊性。同時，及時正確的診斷離不開輔助檢查，除傳統的常規檢查外，結合病情選擇性的做心電圖、影像學檢查、血尿淀粉酶、血糖、血電解質、肝腎功能、妊娠試驗檢查，有助于做出正確的診斷，排除可疑診斷。當常規輔助檢查仍未能確診時，腹腔液的分析、腹腔鏡及腹部CT等常能提供有利的診斷依據。應該注意的是，不能過分相信輔助檢查結果，因為任何儀器檢查都有一定的假陽性率和假陰性率，而疾病在病程的不同時期其結果表現不同，對表現特征不典型而一時難以明確診斷的患者，應嚴密觀察病情變化，動態的體格檢查及輔助檢查，不斷思考去打破思維定勢，及時細致地掌握疾病變化過程，及時抓住不同病程中的主要矛盾，繼而及時準確地診治，處理好急腹癥。所以，認真詢問病史、體格檢查是診斷的關鍵環節，鑒別診斷中應注意急腹癥的復雜性及輔助檢查的局限性，在重視影像學結果的前提下連續觀察及反復體檢，動態檢查、全面分析、綜合考慮，使得所收集的資料正確反映病變的實質，從而提高診斷的正確率，減少漏診與誤診。

［1］郭忠奎.急性腹痛316例臨床分析．中國鄉村醫藥雜志，2001，8(8)：4．

［2］姜洪池，趙憲琪.努力提高急腹癥的診治水平．臨床外科雜志，2005，13(12)：741-742．

［3］謝光亮.外科急腹癥診斷與鑒別診斷中的若干問題．中國廠礦學，2003，16(5)：427-428．

［4］許懷瑾.急性腹痛．中國臨床醫生，2005，33(7)：27-29．