LC術(shù)常見并發(fā)癥分析

賈軍義 劉小莉

自1991年我國引進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來，這一新技術(shù)在全國各地迅速展開[1]。腹腔鏡技術(shù)目前已經(jīng)成為一種常規(guī)的手術(shù)方法，在各級醫(yī)院已經(jīng)越來越普及。LC治療膽囊良性病變與OC比較具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦輕，手術(shù)切口小美觀等特點(diǎn)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的首選治療方法。但各種原因所致的并發(fā)癥較高，如何有效的將LC手術(shù)并發(fā)癥降到最低或避免，是開展LC的醫(yī)師面臨的重要問題，本文對我院LC總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年8月我院收治LC患者160例，其中男52例，女108例，年齡22～27歲，40歲以上占65%，60歲以上者占15%，體質(zhì)最大80 kg。合并其他疾病者占30%。其中以各類高血壓為多見，占15%，其余有糖尿病、心臟病、腦血管疾病等。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石10例，萎縮性膽囊炎合并結(jié)石5例，膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎1例，膽囊疾病合并慢性闌尾炎3例。

1.2 方法 采用的手術(shù)方法為三戳孔法，于臍下或臍上造第一孔，有下腹部手術(shù)史者盡量取臍上造孔。造氣腹后插入10 mm套管，在顯示器監(jiān)視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下，分別戳入10 mm和5 mm套管。不用腋前線平面上的戳孔;三戳孔法不需要放置尿管及胃腸減壓管。本組麻醉全部采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)使用CO2氣腹，氣腹壓力保持在12～16 mm Hg。膽囊三角的處理用鈍性分離與電鉤剝離，膽囊三角通常于劍突下刺口取出。引流管的放置視具體情況而定。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間20 min～1 h，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。發(fā)生膽道并發(fā)癥2例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽道吻合術(shù)，1例術(shù)后持續(xù)引流膽汁5 d后自愈，胃損傷1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC已經(jīng)成為膽囊良性疾病手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi) LC并發(fā)癥發(fā)生率0.71%。其中膽管損傷為最常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，假如處理不當(dāng)，可能會造成膽管炎、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。LC的常見并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血、胃腸道損傷、膽道殘留結(jié)石、腹腔內(nèi)感染膿腫、下肢深靜脈血栓、皮下氣腫、肩部疼痛、傷口感染、戳孔疝等。LC有其局限性。術(shù)者無法用手對預(yù)處理的病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，尤其是遇到有變異情況時(shí)，如副膽管的存在，行LC后的膽床更不宜辨別。很容易漏診，造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此中轉(zhuǎn)開腹指征應(yīng)放寬，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低在手術(shù)率和手術(shù)死亡率。LC致膽管損傷的主要原因在于腹腔鏡的操作上，操作失誤造成的膽管損傷比例最高。作者認(rèn)為：①應(yīng)緊貼Harttman袋及膽囊壺腹部由遠(yuǎn)及近向膽總管方向進(jìn)行，分清“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，注重緊貼膽囊分離。②對膽囊結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎、膽囊萎縮、Calot三角區(qū)脂肪堆積等情況，Calot三角界限不清，不要一味追求確認(rèn)“三管一壺腹”的相互關(guān)系，過多分離而造成膽管損傷，辨清壺腹部后即可貼壺腹部夾閉切斷，另外對上述患者還可以通過結(jié)合逆行切除膽囊的方法進(jìn)行手術(shù)。③部分患者(非凡是急性膽囊炎)其膽囊頸與膽囊管交界處有一大小不等的“哨兵”淋巴結(jié)，這是辨認(rèn)膽囊頸與膽囊管的重要標(biāo)志，可以此為標(biāo)志進(jìn)行解剖。④電熱灼傷肝外膽管不容忽視，熱電效應(yīng)可引起膽管損傷，故分離Calot三角應(yīng)多用鈍性分離法。⑤夾閉和切斷膽囊管時(shí)應(yīng)放松牽拉膽囊的抓鉗，恢復(fù)自然解剖位置，以免膽(肝)總管成角被誤傷。⑥膽管和膽囊管關(guān)系不清時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹。⑦術(shù)中發(fā)生活動(dòng)性出血時(shí)，勿盲目夾閉或電凝，這樣易傷及膽管。LC中應(yīng)注重：有腹部手術(shù)史者第1穿刺點(diǎn)盡量避開原手術(shù)瘢痕或開放切開第1個(gè)戳孔;術(shù)中正確熟練操作電鉤;用力要以應(yīng)力為主，勿用暴力;操作時(shí)器械應(yīng)置于腹腔鏡視野內(nèi)。還有一些少見原因是電鉤老化、絕緣體失效或者使用單極電刀。單極電刀易產(chǎn)生遠(yuǎn)離部位的組織損傷，這種操作造成的損傷很隱蔽，術(shù)中很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，腸管熱損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高。因此腹腔鏡的維護(hù)及保養(yǎng)顯得尤為重要。總之，重視LC并發(fā)癥的預(yù)防是外科醫(yī)師的首要任務(wù)。經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，熟練掌握LC并發(fā)癥的機(jī)制及預(yù)防方法，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望.肝膽胰外科雜志，2001：12.

[2]黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥.中華外科雜志，1997.