小切口膽囊切除術61例臨床療效分析

戚發田

傳統的開腹膽囊切除手術創傷較大，小切口膽囊切除術是近年興起的一種微創手術，切口小，損傷較輕，患者術后恢復快。筆者2006年3月至2011年3月采用小切口膽囊切除術61例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例，男36例，女25例，年齡19～65歲。經術前體檢及B超檢查，其中慢性膽囊結石39例，膽囊息肉11例，急性結石性膽囊炎6例，急性單純性膽囊炎5例，所有患者無其他嚴重合并癥。

1.2 手術方法 42例患者采用全麻，19例采用連續硬膜外麻醉。根據患者不同情況，以腹直肌外緣與右肋緣下交匯處為基本點采用斜切口、橫切口或豎切口。切口長約5～6 cm，平均4.5 cm。逐層仔細切開分離進腹，探查肝、膽囊及膽總管情況，分開粘連，用組織鉗鉗住膽囊底部，如有膽囊積液應先行在膽囊底進行穿刺減壓，然后用大濕紗墊將膽囊與網膜及腸管隔開，用壓腸板向下推離胃腸網膜，輕提膽囊頸，將膽囊三角充分暴露。仔細游離出膽囊管、膽總管及肝總管，明確三者關系后將膽囊管及膽囊動脈用絲線一并結扎;游離膽囊床，切除膽囊。電凝止血，殘端常規處理;以生理鹽水反復沖洗手術野，確定無出血及膽漏后，逐層關閉切口［1，2］。

2 結果

本組61例患者，平均手術時間35 min，術后5～24 h下床活動，1～2 d排氣，平均住院4.5 d，較常規膽囊切除術(平均手術時間每例50 min、平均住院日7 d)均明顯縮短。

本組1例術后切口感染，出現紅腫，換藥后逐漸消失;2例疑術后膽瘺，留置引流管，引流量逐漸減少，10 d后拔除引流管;其余病例術后恢復順利，未出現其他不良反應，無圍術期死亡。

3 討論

目前臨床膽囊切除的主要方法為開腹膽囊切除術、小切口膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術，其中小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術一樣屬于微創術式，無需增添昂貴設備，技術培訓也較為簡便，因而多數基層近年來也開展了此項手術。

采用小切口膽囊切除術，手術切口小，視野狹窄、操作空間小，這在一定程度上增加了手術難度，因而筆者認為應嚴格挑選手術適應證，筆者認為單純性急慢性膽囊炎、膽囊息肉以及未合并膽總管病變者的膽囊結石患者可選擇小切口膽囊切除術。對于急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、合并膽總管結石者或膽囊惡性病變、合并肝硬化門靜脈高壓者，膽囊三角嚴重水腫粘連，膽管狹窄，或術中大出血，應視為小切口手術治療禁忌證［3］。

由于小切口膽囊切除術切口較小，顯露不充分，術中無法對腹腔器官進行全面探查，因而術前對患者進行全面檢查尤為重要，合并高血壓、糖尿病等術前應認真積極治療;懷疑有其他器官有病變時，也要做相應的檢查及采取相應的治療措施。同時，術前還應做好充分的手術器械及麻醉準備，如位置較深處手術視野內照明、打結設備等。術者與助手之間配合良好，而且要熟悉膽囊解剖特點，有很好的膽道手術基礎及處理各種意外情況的能力。

小切口膽囊切除術采取何種切口類型以及長度的選擇，目的是獲得良好的手術視野，便于手術操作的同時又減輕患者的痛苦，不能因盲目追求小切口而忽視手術目的造成嚴重后果［4］。切口類型或切口長度可以個體化，多數采用右上腹肋緣下斜型切口，也可采用豎形或橫切口，5～6 cm即可。

筆者認為要順利完成小切口膽囊切除術應注意以下方面：①術野的良好暴露是手術成功的關鍵，因而手術應在取得良好麻醉效果后進行，除此之外，還應根據患者不同情況選擇正確的切口類型及長度，應用良好的深部冷光源以取得良好的照明，另外需注意的是紗布放置要到位，以免干擾手術操作［3］。②操作過程中務必注意直視下對膽囊三角進行分離、結扎或切斷，仔細辨認肝臟、膽管與膽囊管之間的關系，確保不能造成損傷，未辨明結構時切忌盲目結扎或切割。③剝離膽囊時應盡量使用電刀進行切割、止血，這樣可縮短手術時間，減少出血。④術者應具有處理意外情況的能力，必要時應果斷延長切口。⑤膽囊切除后，一般無需縫合膽囊床，但應注意檢查創面有無漏膽及出血，注意術后引流及切口換藥［5］。

小切口膽囊切除術手術時間較常規膽囊切除手術縮短、患者手術創傷較輕，本組患者術后6～24 h即可下床活動，1～3 d排氣，表明采用小切口術式能使患者在較短時間內恢復。本組患者住院天數也較短，平均住院5 d，患者住院天數少、并發癥少，這也符合現代微創手術的要求，同時也節約了治療費用，減輕患者經濟負擔。

總之，小切口膽囊切除術簡便、安全、創傷低，能夠縮短患者手術時間和住院天數，減輕患者痛苦，降低患者治療費用，易被大多數患者接受，適于基層醫院開展。

［1］王志偉，范嶺.微創小切口及腹腔鏡下膽囊切除術的研究.河北醫學，2009，31(6)：666-667．

［2］王安江，劉心探，張兆斌.嘗試小切口膽囊切除術82例體會.中國醫學創新，2009，6(13)：86．

［3］何文學.小切口膽囊純逆行切除140例分析.中國社區醫師·醫學專業半月刊，2009，11(211)：57．

［4］向建軍.小切口膽囊切除術1005例臨床總結.重慶醫學，2009，38(6)：757-758．

［5］盧繼周，邵利民，孫繼忠.小切口膽囊切除術80例.中國鄉村醫藥雜志，2009，11(211)：57．