小腦幕區硬膜下血腫的手術治療

孫景志 張文波 馬寶申 姜少軍 單寶坤

急性硬膜下血腫［1］是指血液積聚在硬腦膜與蛛網膜之間。通常是由于橋靜脈破裂出血而形成。其與腦內血腫常見于嚴重的顱腦外傷或自發腦出血，也有部分病例是由于嚴重的血液疾病造成的。當其造成高顱壓及合并嚴重的腦水腫時，可引起小腦幕切跡疝，造成昏迷及死亡，故而需及時手術治療。而發生于小腦幕區的硬膜下血腫相對少見，由于其影像學的特殊性，顱腦CT常誤診為蛛網膜下腔出血而采取保守治療，導致嚴重后果。小腦幕硬膜下血腫可局限于單側，亦可雙側同時受累，CT表現為對稱或不對稱的“八”、“M”、“U”形。“V”形沿小腦幕分布的高密度影見部分邊緣模糊，累及大腦鐮后部呈Y形高密度影見竇匯以下邊緣模糊，竇匯以上內緣平直，外緣清晰呈高低不平的淺波浪狀或弧形［2］。MRI能清楚的顯示血腫情況，明確需進行手術治療的病變。我院2007～2010年對18例小腦幕區硬膜下血腫采取手術治療，獲得很好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例小腦幕區硬膜下血腫患者中，男14例，女4例;年齡14～72歲，平均48歲;均有明確的顱腦外傷史，受傷原因：撞擊傷9例，摔傷2例，車禍傷6例，血液病1例。所有18例患者均有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，有腦膜刺激征者12例。出現煩躁、意識障礙、昏迷者6例。GOS評分3～8分4例，9～11分6例，12分以上8例。經治療17例病情好轉，1例死亡。CT首次檢查時間為傷后1 h～3 d，復查為3 d～4周。

1.2 手術方法 18例患者均在氣管插管全麻下行手術治療，具體方法如下：患者取側臥位或俯臥位，依顱腦MRI所見硬膜下血腫特點，采用枕后馬蹄形切口或枕部旁正中直切口［3］。依據血腫位置，采取左側或右側橫竇上下骨瓣開顱，骨瓣位置大小按血腫范圍而定。上部及兩側用線鋸鋸開，骨緣留斜面，下端由兩側以咬骨鉗仔細咬開或線鋸鋸開。操作時應輕柔，嚴防骨片損傷靜脈竇壁。橫竇出血時用明膠海綿或肌片覆蓋壓迫止血，多數都可止血滿意。硬腦膜顯露清楚后，多數可見硬膜藍染，放射狀切開硬腦膜，此時有硬膜下血腫涌出，多數系枕部血腫，輕輕吸出血腫，顯露術野，緩慢上抬枕葉，吸出天幕上血腫，此時腦壓多已下降，可探查并清除縱裂區血腫。清除血腫后，顱內止血可靠，硬膜下沖洗至色清，嚴密縫合硬膜，骨瓣還納固定。具體方法是于骨瓣上橫竇溝兩旁用直徑2.0 mm的骨鉆各鉆骨孔數對(具體數目根據骨瓣大小而定)，然后于橫竇兩旁與骨瓣上骨孔相對應位置的硬腦膜上縫絲線。骨瓣復位，用顱骨固定釘［4］或絲線將骨瓣固定于周圍顱骨上［5］，待骨瓣復位后將橫竇兩旁硬腦膜經骨孔以絲線懸吊于骨瓣上。硬膜外置硅膠負壓引流管。對于術前GOS評分小于8分的患者，應行后顱窩減壓術。

2 結果

2.1 血腫部位及分型 18例小腦幕硬膜下血腫中，根據是否合并其他顱腦損傷分為單純型、復合型兩種：單純型12例，其中小腦幕9例，并大腦鐮2例;復合型6例，其中小腦幕5例，并大腦鐮1例，合并腦挫裂傷5例，蛛網膜下腔出血7例。

2.2 治療結果 18例小腦幕區硬膜下血腫患者，治愈17例，1例合并有腦干損傷患者死亡。

3 討論

3.1 發生機制 硬膜下出血臨床上按出血部位分為幕上和幕下兩型，其中小腦幕硬膜下出血在臨床上罕見。從解剖上來說，硬腦膜是一厚而堅的雙層膜，硬腦膜內層向內形成皺襞伸延至大腦縱裂間即為大腦鐮，至大、小腦之間即為小腦幕，硬腦膜內側面所襯的蛛網膜亦隨大腦鐮、小腦幕伸延。當橋靜脈破裂出血血腫向大腦凸面(顱蓋部的硬膜下腔延伸時，即形成常見的顱板內側的硬膜下血腫;當橋靜脈(升靜脈或降靜脈所屬的橋靜脈)破裂出血血腫向小腦幕或大腦鐮硬膜下腔伸延時，即形成較少見的小腦幕硬膜下血腫或大腦鐮硬膜下血腫［6］。此外，本組病例年齡偏大，18例中60歲以上者9例，考慮發生本病可能與老年人血管退行性改變后血管壁彈性減弱易破裂有關。

3.2 影像分析 根據特殊部位硬膜下血腫的位置和累及范圍的不同，CT顯示為與小腦幕相近似的、較正常結構寬大的高密度影［7］。因硬膜下潛在間隙張力較低，故其內血腫波及范圍相對較廣，?？梢姷叫∧X幕或合并大腦鐮同時累及的血腫影。小腦幕硬膜下血腫由于其竇匯以下走行較水平，在常規平掃時受部分容積效應的影響使血腫邊界不清，竇匯以上則相對垂直而邊界較清。小腦幕硬膜下出血的CT特征：橫斷掃描示后顱窩呈“八”、“M”、“U”、“V”字形沿小腦幕分布的高密度影;累及大腦鐮時，則表現為鐮刀形或Y形高密度。冠狀掃描示沿小腦幕分布區呈倒V字的高密度影，累及大腦鐮時，則表現為倒Y形高密度。大腦鐮硬膜下血腫由于硬膜側有堅硬的硬膜阻擋，故其內緣平直而光整，外緣因蛛網膜的張力低和腦溝、腦回的阻力不均衡呈局限的弧形和波浪形。CT表現為一側平直、一側呈波浪形的帶狀高密度影。

3.3 臨床分析 在臨床上，小腦幕硬膜下出血雖然出血部位比較特殊，且少見，但臨床上也有其特點可循［8］。①表現為頭痛者，癥狀以枕部痛為多，與出血致局部腦膜張力增加有關。②根據出血量大小與體征的關系：出血量較小者，無任何神經系統陽性體征;出血量大者出現頸部神經根刺激征，可呈分離性腦膜刺激征(即頸抵抗存在，而Kernig式征及Brudrinski式征陰性)。③在與蛛網膜下腔出血難以鑒別時，可行腰穿檢查腦脊液是否血性，如無則可診斷小腦幕硬膜下出血。④短期內復查CT，觀察出血密度及CT值的變化;最后，需特別注意的是，小腦幕硬膜下出血因病變部位在后顱窩，出血量較大者可進行性地出現幕下高顱壓［9］。故對于小腦幕硬膜下出血臨床上要高度重視，出血量較大者應及早行手術治療［10］。通過本組病例，我們認為，及早診斷、及時手術是減少死亡率、提高生存質量的關鍵。

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［2］吳恩惠主編.頭部CT診斷學.第1版.北京：人民衛生出版社，1995：33．

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［5］段國升，朱誠.手術學全集：神經外科卷.北京：人民軍醫出版社，1994：84-85．

［6］韓仲巖，唐盛孟，石秉霞主編.實用腦血管病學.第1版.上海：上?？茖W技術出版社，1996：241．

［7］曹丹慶，蔡祖榮主編.全身CT診斷學.第1版.北京：人民軍醫出版社，1996：143-146．

［8］羅慈偉，卓蘊雄.微創術用于顱內血腫并發腦疝開顱術前的急救意義.中華神經醫學雜志，2007，6(1)：81-82．

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