克氏針髓內固定術治療鎖骨骨折53例體會

樊興華

我院1999～2009年共進行鎖骨移位骨折切開復位克氏針髓內固定術53例，取得良好效果。

1 臨床資料

本組男38例，女15例;年齡18～79歲;左側31例，右側22例。粉碎性骨折18例，斜形骨折27例。均新鮮骨折。以上病例骨折端均明顯移位。受傷到手術時間2～7 d。

2 治療方法

采用頸叢麻或局麻，患者仰臥位。患肩墊高3～5 cm，以骨折端為中心作鎖骨橫形切口，長約3～6 cm，切開皮膚，皮下組織，暴露骨折端。從遠側骨折端逆行鉆入1枚克氏針，直徑2.0～3.0mm，并使之穿出肩后外側皮膚之外，將骨折端復位后，再把克氏針自骨折遠端鉆入骨折近端，檢查骨折端固定牢固后，剪除暴露于皮外部份的克氏針，將外端折彎埋于皮下，逐層縫合切口。術后用三角巾懸吊患側上肢4～6周。

3 治療結果

53例手術患者，經過0.5～1.5年隨訪，53例患者均在3～5個月內達骨折臨床愈合，且分別于3～10個月在門診局麻小切口拔除內固定物，效果滿意。無一例患者出現鎖骨下血管神經損傷，無骨折不愈合。按連學全等［1］的療效評定標準，優35例，良12例，尚可6例。其中出現并發癥者12例，包括骨折端成角1例，針尾處皮膚破潰、感染9例，遲緩愈合2例(6～9個月愈合)。

4 討論

4.1 關于手術適應證 鎖骨骨折最普遍采用“8”字繃帶外固定或石膏外固定。此法固定時間長(4～6周)，患者通常不易接受，且固定效果不可靠。如為維持復位而加大捆扎力度，則易造成血管、神經受壓，患者痛苦更大。因而，多數經保守治療的鎖骨移位骨折患者，骨折愈合后遺留重疊或成角畸形，出現局部隆起或肩部縮窄，甚至影響肩關節功能。雖然在兒童這種畸形可經成功地塑形而逐漸消失，而在成人這種殘留畸形卻是終身存在的。而對移位骨折施行手術治療，可維持骨折端的良好復位，避免畸形發生。隨著社會的發展及人們生活水平的提高，人們的審美觀念發生很大變化，希望恢復身體完美的生理形態。而日益緊張的生活節律使很多人不愿接受長時間外固定治療。因而切開復位內固定治療鎖骨骨折日趨普遍，容易得到患者的接受。所以，我們認為凡鎖骨骨折明顯移位，無合并嚴重內科疾病，患者愿意手術者，均可行手術治療。

4.2 手術操作要點 ①小心操作，動作輕柔，避免意外傷及鎖骨下動靜脈及神經。②克氏針粗細要適合，太粗進不了髓腔，太細不足以抵抗使骨折移位的剪力，容易彎曲，起不到固定作用，產生骨折端成角畸形。我們根據具體情況選用直徑2～3 mm克氏針，以2.5 mm最為多用。③確保克氏針進入髓腔，特別是在處理鎖骨外端骨折時，因該處骨的形狀扁平，多為松質骨，髓腔界限不清，容易發生內固定克氏針未能貫穿遠折端髓腔而固定不牢的情況。④克氏針在髓腔內要有足夠的長度，中外1/3交界處骨折克氏針至少要穿入近端髓腔3 cm，中段骨折因克氏針沿著髓腔行走，至少要進入近端髓腔4 cm以上，或深達胸鎖關節附近。在鎖骨彎曲處盡可能穿透骨皮質，以穿出骨皮質2 mm為宜，以增強固定力。⑤對于粉碎性骨折，盡量不要剝離碎片上的骨膜或軟組織，并將其復位，用絲線或鋼絲妥善固定。斜形，尤其是長斜形骨折可酌情用鋼絲捆扎固定，以共同加強克氏針的固定效果。⑥針尾盡可能剪短，折彎90°，并埋于皮下，以免術后撐頂皮膚，引起不適或滑移。⑦對于鎖骨遠端骨折，伴有喙鎖韌帶斷裂，移位明顯者，則同時行喙鎖韌帶修補術。

4.3 發生局部并發癥的原因分析 內固定針滑移的原因，主要是：①克氏針太細，不能抵抗上肢下垂的重力。②治療鎖骨外端骨折時，克氏針未能貫穿遠近端髓腔。③克氏針進入骨折近端的長度不足(少于3 cm)，且不穿出近端骨皮質。④患者過早活動患肩。克氏針向外滑移后，撐頂皮膚，致針尾處皮膚潰破、感染、針尾外露。骨折端得不到良好的固定，導致骨折端成角，骨折遲緩愈合。

4.4 關于局部并發癥的處理 12例出現局部并發癥的患者，我們均采用積極補救措施。對于骨折端成角畸形，遲緩愈合者，行“8”字繃帶外固定，三角巾懸吊。局部克氏針外露處保持皮膚清潔干爽，定時更換敷料，定期X線檢查，骨折臨床愈合后盡早拔除克氏針。經過上述處理，針尾皮膚感染者未出現骨髓炎，所有患者均能臨床愈合，無遺留嚴重成角畸形。

4.5 幾點體會 克氏針髓內固定術治療鎖骨移位骨折，尤其是粉碎性骨折簡單、安全，骨折復位固定可靠，術后殘留畸形少，可免除長時間“8”字繃帶或石膏外固定之痛苦。與鋼板螺絲釘內固定術比較，手術創傷小，骨膜剝離少，骨折遲緩愈合和不愈合發生率低，且可免除第2次手術取鋼板螺絲釘的麻煩。不足之處是骨折愈合時間較保守治療長，平均愈合時間不少于2個月。我們對本組患者大部分采用可吸收縫線縫合皮膚，可明顯減少術區瘢痕，受到患者歡迎。本組病例未出現鎖骨下血管神經意外損傷，未出現骨折不愈合。我們認為克氏針髓內固定術是治療中青年鎖骨移位骨折尤其是粉碎性骨折較好的方法。

［1］連學全，黃世民，莊耀明，等．克氏針固定鎖骨的生物力學試驗和臨床療效.中華骨科雜志，1994，14(3)：163．