外科治療結腸癌致急性腸梗阻的療效觀察

趙建成 閆立新 郗杰 陳洪波

結腸癌致腸梗阻是普外科常見急癥之一，具有起病隱匿、病情危重、死亡率高的特點。梗阻的原因眾多，腫瘤增殖引起腸腔閉塞，或由于腫瘤部位炎癥水腫至原有狹窄加重導致梗阻。易形成閉袢性腸梗阻致腸壁壓力驟升，因此不論梗阻原因為何，均應按急癥處理。臨床處理難度極大，而圍術期的處理及術中選擇正確的術式關系到治療效果。我科自2008年1月至2011年1收治結腸癌并發急性腸梗阻80例，均經手術治療，其中64例行結腸一期切除吻合術，取得滿意臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年1我科收治的結腸癌并急性腸梗阻患者80為觀察對象，其中男45例，女35例，年齡56～80歲，平均(64.8±12.3)歲，均在發病8 h時內就診。所有患者的臨床表現多有排便習慣及大便性狀改變，次數增多、大便帶血和黏液、腹痛、腹部腫塊、腹瀉或便秘，全身乏力、體質量減輕和貧血等癥狀。行纖維結腸鏡及病理活檢等檢查均符合結腸癌，診斷為結腸癌。均有典型的腸梗阻的臨床表現：陣發性腹痛、腹脹;惡心、嘔吐;肛門停止排便、排氣等不完全或完全腸梗阻的臨床表現。行X線檢查示：有氣液平面及腸脹氣臨床表現。行鋇劑灌腸見腸腔狹窄、鋇劑部分或完全不能通過腸腔。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理 所有患者術前入院后即進行急診術前準備，對合并有心腦血管疾病及糖尿病者，首先予以改善心功能，降低血壓，控制血糖。體質較差者予以支持治療改善后盡早手術治療。給予胃腸減壓、補液糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、抗生素預防感染等治療措施。對有感染者予以抗生素抗感染治療。

1.2.2 手術方法 右半結腸癌并發梗阻24例均行結腸一期切除吻合術;左半結腸癌和直腸癌并梗阻56例，其中40例行結腸一期切除吻合術;12例采用分期手術;4例行一期造瘺、二期腫瘤切除吻合術。一期切除吻合的簡要操作步驟如下：首先遵循無菌原則：將結腸游離出腹腔;擠壓梗阻部位近端切開的腸管減壓;若須進行結腸灌洗：用溫生理鹽水灌注腸腔清洗后再注入甲硝唑液及慶大霉素，直至沖洗液清晰為止;切除腸管;放置腹腔引流管，在吻合口附近置雙管引流，引流7～10 d。術后常規禁食，行全腸外營養支持治療，應用抗生素預防感染。術后隨訪3年，觀察生存率。

2 結果

術中80例均行外科治療，其中64例行結腸一期切除吻合術，包括右半結腸癌并發梗阻24例，左半結腸癌和直腸癌并梗阻40例;12例采用分期手術;4例行一期造瘺、二期腫瘤切除吻合術。術后禁食3～7 d，常規給予1周的全胃腸道外營養支持，無手術死亡病例。行結腸一期切除吻合術的患者無術后并發癥，行分期手術患者術后并發吻合口瘺2例，肺部感染2例，切口感染4例，手術并發癥發生率10%(8/80)。隨訪統計0.5、1、3年的生存率分別為：89%，75%，59%。

3 討論

研究發現［1-2］：引起的腸梗阻的結、直腸癌多屬晚期，且為閉袢型腸梗阻、導致腸壁水腫以及過度擴張結腸血運差，而發生破裂穿孔，導致有毒物質代謝障礙，使細菌、糞便及壞死物質聚集造成嚴重的腹膜炎，嚴重者導致毒血癥和中毒性休克。臨床處理難度大，首先應胃腸減壓，糾正水、電解質酸堿平衡失調，控制血壓、糖，改善全身狀況后盡早手術解除梗阻。傳統分期手術在患者的痛苦和經濟負擔方面的弊端仍未克服，而且可能喪失腫瘤根治的機會［3，4］。在右半結腸癌伴急性腸梗阻患者自身素質可、病變局限條件下行一期手術切除吻合已成共識［5-7］。研究表明［8］：左側結、直腸癌伴急性梗阻行一期切除吻合術，首先用胃腸減壓替代結腸灌洗，吻合口漏發生率并不增加，本研究：40例左半結、直腸癌并梗阻行一期手術切除吻合，2例發生吻合口漏(發生率為5%)。考慮術中結腸灌洗可能引起水、電解質失衡，增加術中污染的風險。本研究表明左側結、直腸癌伴急性梗阻行一期切除吻合術，胃腸減壓替代結腸灌洗是可行的。研究表明［9-11］：徹底的無污染的快速腸減壓、避免吻合口漏是左側結腸癌伴急性梗阻一期切除吻合手術成功的關鍵，術前完善腸道準備和術中結腸灌洗則不是必需的。故術中應注意腸道壓力、血供、吻合口張力、感染及術后引流、抗感染。臨床醫生遵循“搶救第一，切瘤第二”的原則，對于梗阻時間長、減壓后腸管無明顯縮小且腹腔內有污染、腸壁血運不佳、一般情況較差者，未行一期切除吻合術。病情允許的可先行一期近端造瘺，二期手術切除。總之，嚴格掌握一期切除吻合術的適應證及術前、術后注意事項，選擇正確術式是減少手術并發癥，提高遠期生存率的關鍵。

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