嚴重交通事故造成外傷性肝破裂治療總結

苗祥海

脾破裂、胃挫傷、肝破裂被并稱為三大腹部外傷，而肝破裂在腹部外傷的死亡率可達9% ～20%［1］，占腹部外傷死亡首位。而嚴重的肝外傷通常會合并胸腔、腎臟等其他損傷，因此腹部外傷進行準確的診斷和制定合理的手術方案對患者尤為重要，可直接影響死亡率和患者預后。現在對我院收治的154例患者做回顧性總結分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2010年9月收治外傷性肝破裂患者242例，其中因嚴重交通事故而造成外傷性肝破裂的患者154例。其中男98例，女56例，年齡14～56歲，平均38.9歲;按照AAST肝外傷分級Ⅰ級26例(16.9%)，Ⅱ級15例(9.7%)，Ⅲ級87例(56.5%)，IV 級15例(9.7%)，V級6例(3.9%)，VⅠ級5例(3.3%);其中96人有外傷史，87人有腹膜炎體征，79例患者心率＞100/min合并低血壓，32例患者有失血性休克，腹部穿刺檢查113例患者抽出新鮮不凝血;同時輔助B超和CT掃查。依據外傷情況，失血、休克、右肋叩擊痛等體征，另結合穿刺抽出不寧血可作初步判斷，在CT和B超輔助篩查下確診，開腹符合率可控制在98.5%。

1.2 治療方法 根據患者情況制定不同手術方案，154例患者分別接受5種手術方法治療。肝破裂清創縫補、血管止血95例;清創性肝切除15例;局部清創結扎合并肝固有動脈結扎16例;清創性肝切除合并大血管、膽管縫扎11例;清創止血修補合并大血管、膽管縫扎7例。首先明確肝破裂手術的本質是清創、止血、清除膽汁外溢和建立通暢引流。本次針對Ⅱ～Ⅲ級患者的肝損傷進行兜底縫合并放置引流的單純縫合手術，發現3例膈下膿腫;對于創傷面較深裂傷，采用深部褥式縫合，先予以清創然后做穿過底部縫合，注意不留死腔，治療后發下5例肝膿腫，2例膈下膿腫，穿刺引流愈合;針對大塊肝組織碎裂或無法以縫合方式修復的肝破裂外傷采取清創肝部分切除，在目前醫學水平主張不規則肝部分切除，創面可用網膜或韌帶填塞覆蓋，不必強行將創面靠攏，處理結束后放置引流管;部分話這采用肝周堵塞術，適用凡士林紗布覆蓋創口及周圍，將干紗布填制肝周，紗布墊末端經腹壁出切口引出并覆蓋多側輔料并加以紗布包扎處理，術后7 d在直視下拆線，本組數據中發下2例因多臟器衰竭死亡，另3例肝膿腫，2例膽汁瘺，穿刺沖洗級引流后愈合;另充分膈下和肝周引流，采用雙套管閉式負壓引流，嚴重肝外傷患者還可考慮膽系引流，從而減低膽管內部壓力，對肝臟創面愈合起到促進作用，預防膽瘺發生。本組數據中有10例患者傷勢較輕未進行開腹手術而是給予抗生素和止血劑進行臥床治療，密切留意機體變化。

2 結果

經過治療Ⅰ級和Ⅱ級患者傷勢基本痊愈，Ⅲ級患者87例中3例死亡，IV級患者15例中5例死亡，V級患者6例中4例死亡，Ⅵ級患者5例中3例死亡，死亡率為9.4%。Ⅲ級3例患者因就診過完耽誤最佳手術時間導致死亡，IV級和V級患因大血管損傷嚴重無法控制出血量造成9例死亡，VI患者4例合并嚴重胸、腦外傷，且有重度感染并伴隨重要臟器衰竭而死亡。非手術治療患者10例病情較為穩定，除1例后因心率增加血壓降低過快并有腹膜炎加重等情況，后決定轉手術治療病情得到控制。經治療生存患者病情均有較大好轉，手術前心率124±24/m，術后恢復為89±14/m(P＜0.05)，術前血壓60/45 mm Hg±15，術后恢復為90/70 mm Hg±20(P＜0.05)。

3 討論

在臟器中肝臟體積較大且質地脆血運也非常豐富，在機體內結構功能較為復雜，故而肝臟受損將對人體造成嚴重傷害［2］。肝臟破裂常伴有失血性休克和腹膜炎的發生，且死亡率較高。本組因嚴重交通事故造成外傷性肝破裂154例患者中死亡率達到9.4%，IV級以上患者死亡率達到46.15%，V級以上死亡率高達63.64%，能夠迅速準確診斷且合理分級治療肝外傷對患者的生存希望和預后有重要意義。肝破裂的診斷采取體征和影像學檢查綜合判斷，如情況允許必須做影像學檢查輔助判斷。準確的診斷和對損傷的分級將決定以何種手術方式進行治療，在探查損傷時應特別注意臨近大血管的破裂情況。大血管破裂將會造成嚴重失血致死，所以應加以注意并及時止血，本組數據中IV級和V級患者9例死亡就因大血管嚴重損傷造成［3］。Ⅰ級和Ⅱ級患者情況相對較輕，在進行探查時不宜向深處探查避免引發再次出血，這兩個級別的患者因傷引起的局部血腫不宜切開。在探查中非常可能在尚未確定裂傷深度而又有大量鮮血涌出，此時應立即控制出血采取暫時性入肝血流阻斷法。在臨床中也可能遇到因創傷較深，無法直視且無法判定深度和程度時，結合實際情況適當將傷口擴大，綜合判斷情況決定手術方式。

根據傷情不同選擇的止血方式也有所不同，最通常的方法則是擠壓傷口的兩側雜事控制出血;在處理較大傷口且出血量多可采用Pringle法阻斷肝門入肝血流，在使用此方法的同時要注意掌握適當的阻斷時間，最長不可超過20 min;傷勢較輕的Ⅰ級、Ⅱ級和部分Ⅲ級止血均可以使用上述方法。針對傷勢相對嚴重的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級患者止血進行固有動脈結扎，但此方法目前在臨床有一定的爭議，因有術后肝組織壞死等負面病例出現，且國內外專家學者也建議在手術時盡量做損傷測動脈分支結扎，保留固有動脈的供血防止術后某些并發癥的發生［4］。

除手術治療外近年來非手術治療肝外傷也引起了國內外學者的注意。本組數據中非手術治療成功率為90%，1例轉手術治療因心率增加血壓降低過快并有腹膜炎加重。但非手術治療應注意手術指征，通常患者神志清醒可正常回答和配合檢查，血壓、心率、脈搏、血液動力學等變化起伏較小，收縮壓不得低于90 mm Hg，脈搏不高于100次/m，輸血量不超過1000 m l的患者;腹膜刺激不明顯，腹腔內無其他臟器合并傷，且經B超或CT篩查為Ⅰ級或Ⅱ級損傷患者可考慮使用非手術治療［5］。但因嚴重交通事故所導致的外傷性肝破裂通常為Ⅲ級、Ⅳ級或以上級別，所以通常為手術進行治療。

交通事故所造成的腹部損傷極易引起外傷性肝破裂，除了及時就醫外還要求外科醫師可以準確判定傷勢分級并合理進行手術。隨著醫學的進步和發展已經可以更準確的掌握探查技術和對手術的操作，早期診斷的準確性和及時手術可提高外傷性肝破裂成功率，并能有效減少并發癥和降低死亡率，并關系到患者預后情況。在嚴重外傷性肝破裂止血的同時也要注意盡量避免感染而增加患者的死亡幾率。

［1］ 李偉軍，周偉平，李林華，等．外傷性肝破裂156例診治分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(4):248-249．

［2］ 王子成，李富蓮，于慶去，等．外傷性肝破裂救治分析.中國醫師進修雜志，2007，30(7):64-65．

［3］ 顧如山，包莉，寧立紅．87例外傷性肝破裂診治分析．中國現代醫生，2008，46(8):21-22．

［4］ 張躍，華積德．成人鈍性肝損傷的非手術治療現狀．中華創傷雜志，2003，16:83-85．

［5］ 那羿飛，王毓利，孫根.外傷行肝破裂治療方法的選擇．中國初級衛生保健，2004，18(5):80-81．