肺源性心臟病合并心力衰竭的臨床診治體會

王小梅

慢性肺源性心臟病(肺心病)是由于支氣管肺組織、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，進而使右心室擴張或/和肥厚，容易發生右心功能衰竭甚至全心衰竭［1］。本組病例均由不同程度的肺部感染導致心力衰竭，故肺部感染是肺心病心力衰竭最直接最常見的誘因。我科自2006年4月至2011年4月治療肺心病心力衰竭60例，療效滿意，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者均符合全國第三屆肺心病會議修訂的標準，均確認為肺心病心力衰竭，其中男49例，女11例;年齡50～86歲，全部病例均有咳喘病史，均有中度及以上發紺，呼吸困難，肺部均有干濕啰音;有明顯哮鳴音者24例，全部患者均有心臟擴大，心率＞100次/min，頸靜脈怒張，肺動脈瓣區第二心音亢進，心尖區及三尖瓣區收縮期雜音脈反流征陽性，肝腫大及雙下肢水腫等肺動脈高壓及右心衰竭體征，心力衰竭Ⅰ度15例，Ⅱ度25例，Ⅲ度20例。

1.2 診斷標準 有慢性支氣管炎、肺氣腫或其他肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全，并有心電圖、X線表現，再參考心電向量圖、超聲向量圖、肺功能或其他檢查，可作出診斷。

1.3 治療方法 全部患者均臥床休息并注意保暖，限制鈉及水的攝入，給予持續低流量吸氧，積極抗感染，暢通氣道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發癥;經上述治療效果不佳或不宜應用洋地黃類強心劑者，則用酚妥拉明20 mg，多巴胺20 mg，加入5%葡萄糖注射液200 ml中靜脈滴注，30滴/min，1次/d;川芎嗪注射液100mg加入5%葡萄糖200 ml中靜脈滴注，1次/d;硝酸甘油5 mg，肝素50 mg，加入5%葡萄糖100 m l中靜脈滴注，20滴/min，1次/d，7 d為1療程;用藥前后觀察心率、心律、呼吸、血壓、尿量等變化。每天定時觀察并記錄患者心力衰竭癥狀及體征變化，心力衰竭控制后停藥。

1.4 療效判斷標準 顯效:2～3 d內咳嗽、氣促、水腫、肺部啰音消失或減輕，發紺明顯減輕，心率降至100次/min以下。有效:4～6 d上述癥狀和體征部分減輕或好轉。無效:7 d以上心衰癥狀和體征無好轉。

2 結果

本組60例患者經搶救，成功54例，死亡6例，經搶救獲得成功的病例經上述治療后均取得了滿意的效果。咳嗽、氣促、發紺明顯減輕、兩肺濕啰音消失、下肢水腫明顯消退;20例治療前心功能Ⅲ級;本組治療成功的54例患者，顯效32例，有效16例，無效6例。

3 討論

本組病例均由不同程度的肺部感染導致心力衰竭，由于感染引起支氣管分泌物增多，造成通氣阻塞，使呼吸頻率增加;缺氧又進一步引起肺小血管痙攣，增加右心負擔，再加細菌毒素加重心肌損傷，加重心力衰竭［2］。常規吸氧可改善呼吸功能和緩解心肌缺氧狀況，以持續低流量吸氧為特點;限制鈉鹽攝入，給予解痙止喘藥物，如氨茶堿或喘啶靜脈滴注;早期應用腎上腺皮質激素地塞米松可達到協同抗炎，起到解除氣道痙攣、保護心肌、中和毒素及減輕肺水腫的作用;控制感染是治療肺心病心力衰竭的關鍵，常用的有青霉素類、喹諾酮類、氨基苷類及頭孢類抗生素。對長期反復感染或者大量使用多種抗生素的患者應聯合且足量用藥，以殺滅革蘭陰性桿菌為主，兼對革蘭陽性球菌有效的藥物。患者在吸氧、改善通氣、積極有效控制感染后，患者的病情一般可獲得明顯的緩解，可表現為尿量增多、浮腫消退、腫大的肝臟縮小及壓痛消失等，一般不需要加用利尿劑，但對病情較重者可適當選用利尿劑，可減少血容量、減輕右心負荷，有利于浮腫消退。但長期應用利尿劑，可使體液丟失，有效循環血量不足，易導致肺性腦病的發生;易引起電解質紊亂，用藥期間需密切觀察電解質的變化;強心劑的應用:若病情重且心力衰竭持續不改善，可酌情使用強心劑，劑量約為常規劑量的1/2或2/3，且宜選擇作用快、排泄快的制劑，用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發生藥物毒性反應;血管擴張劑的應用:血管擴張劑能夠減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定療效;血管擴張劑在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環血壓下降，反射性使心率增快，氧分壓(PaO2)下降;二氧化碳分壓(PaCO2)上升等不良反應，因此限制了血管擴張劑在肺心病的作用，若長期使用血管擴張劑應注意與利尿劑配合使用，并應從小劑量開始應用，逐漸增加劑量;同時嚴密監測血壓，及時調整劑量，以防血壓下降明顯而致重要臟器灌注不足［3～5］。酚妥拉明是α受體阻滯劑，能緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2。多巴胺在小劑量范圍內可興奮多巴胺受體，使皮膚及骨骼肌血管收縮，有升壓作用;可抵消酚妥拉明致降壓作用，對心、腎、腦、肺血管可使其擴張，改善重要臟器功能。

二藥合用，酚妥拉明可阻斷多巴胺的a受體興奮作用，而多巴胺可防止酚妥拉明引起的血壓下降，從而協同改善心功能及肺循環，同時又抵消對體循環血壓的影響;活血、抗凝劑的應用:慢性肺心病患者因缺氧產生繼發性紅細胞增多癥，血液流變學有濃、黏、聚、緩特點，川芎嗪注射液降低血液黏滯度，降低毛細血管通透性而減輕水腫，擴張肺血管和冠狀動脈;小劑量肝素降低血液黏滯性，因而能解除腎臟及肺臟微循環障礙，可產生利尿作用;肝素能激活和釋放肺泡壁的蛋白酶，使呼吸道黏稠分泌物分解;肺內巨噬細胞增多，吞噬功能提高，有清除痰液作用，可改善心肺功能，減輕臨床癥狀。

［1］ 陸再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008:96．

［2］ 王濤，丁麗萍.肺心病心力衰竭46例診治分析.中國傷殘醫學，2009，17(3):51．

［3］ 李興彬．慢性肺源性心臟病心力衰竭40例診治分析．中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(2):238-239．

［4］ 劉環春，張桂英.酚妥拉明與參附注射液聯合治療肺心病心力衰竭60例療效觀察.中國現代藥物應用，2009，3(3):90．

［5］ 張曉林．肺源性心臟病合并心力衰竭的診治體會．山西醫藥雜志，2010，39(1):84-85．