脾部分切除術治療門靜脈高壓的臨床研究

呂達 陳英慧

門靜脈高壓可以導致消化道出血等嚴重并發癥，因此需要積極治療，門脈高壓的外科治療方法中，肝臟移植是最有效的治療手術，但由于其價格等因素，施行肝移植還不能普及，患者主要靠姑息性手術治療。目前姑息性手術主要以脾切除加分、斷流為主，這些手術目的是要解決脾功能亢進、降低門靜脈壓力及盡量解除消化道出血等，然而術后亦出現一些相應并發癥，如血液粘滯度增加及兇險感染、門靜脈系統血栓形成、肝性腦病等，隨著人類對脾臟功能的深入認識，目前認為治療門靜脈高壓中保留部分脾能減少術后的一些并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2006年3月至2010年3月收治肝

炎肝硬化后門靜脈高壓患者共51例(治療組)，其中男31例，女20例，年齡42～64歲。肝功能Child-Pugh A級40例，B級11例。入院后經胃鏡檢查發現患者均食管-胃低靜脈中重度曲張，計劃實施門靜脈斷流術加脾部分切除術。與我院同期選取的同等例數、同等患病狀況(脾全部切除術加門靜脈斷流術，對照組)患者比較治療效果及術后免疫功能。

1.2 手術方法 治療組在全麻下實施門靜脈斷流術加脾部分切除術;對照組在全麻下實施脾全部切除術加門靜脈斷流術。具體方法:治療組采用進腹后測壓管檢測門靜脈壓，先游脾韌帶并切斷，在胰腺附件小心顯露脾門部解剖結構，游離出脾動脈并用膠帶結扎，阻斷脾臟血液供應，脾臟血液回流，分離出脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶，小心脫出脾臟，于脾蒂分離上、中葉動、靜脈結扎并切斷，切除脾臟的中上部分，保留血管完整的脾下級，保留脾組織約9 cm×6 cm×4 cm，脾斷面用4號絲線∞ 字縫合，然后放開脾下級血管檢查脾斷面是否滲血。將殘脾置于后腹腔并縫合固定，將部分大網膜覆蓋縫合處，然后離斷賁門周圍血管。對照組采用完全結扎脾動脈并將脾臟完全切除，然后離斷賁門周圍血管。術后分析比較治療組及對照組手術前后門靜脈壓力、應用放射免疫法檢測手術前后IgM的水平、血清Tuftsin含量、外周血細胞計數、B超。

1.3 統計學方法 數據均以均數±標準差(x±s)表示，所有統計學處理均采用SPSS統計軟件包進行，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈壓力檢測 治療組及對照組門靜脈壓力術前(3.91±0.45)kPa及術后(2.68±0.31)kPa對比均有顯著下降。

2.2 血清Tuftsin檢測 治療組術前270±13.1，術后268±10.5術前術后比較沒有顯著差異(P＞0.05)。對照組術前271±12.3，術后119±9.8，術前術后比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 血清免疫球蛋白IgM測定 治療組術前(2.41±1.11)，術后(2.52±1.05)術前術后比較沒有顯著差異(P＞0.05)。對照組術前(2.77±1.03)，術后(1.70±1.08)，術前術后比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 外周血細胞計數測定 治療組及對照組白細胞及血小板減少均得到糾正。

2.5 B超檢測 術后2個月檢測，治療組無脾增大。

2.6 胃鏡檢測 術后6個月治療組及對照組胃鏡檢測食管胃底靜脈曲張均現象消失。

2.7 隨訪結果 術后隨訪1年，治療組消化道出血2例，發生率3.9%，對照組消化道出血發生3例，發生率5.8%，治療組出現肝性腦病2例，發生率3.9%，對照組發生肝性腦病2例，發生率3.9%。

3 討論

目前治療門靜脈高壓主要應用脾切除術加門靜脈分、斷流術，但是隨著脾臟生理功能的不斷深入研究，保脾越來越受到重視。有研究認為，［1，2］部分保留脾比脾全部切除要保留更多的免疫功能，而且術后脾功能亢進現象也消失。脾是人體IgM免疫反應的主要基地，也是人體血液抗原免疫應答的主要場所，在細胞免疫方面，由于脾內含有大量T細胞、B細胞、脾內巨噬細胞約占全身吞噬功能的8%。因此脾切除后脾的生理功能及免疫方面的功能都被破壞，可能導致嚴重術后并發癥。同時脾切除后機體抗腫瘤作用，對血細胞形態、功能及血液流變學，對內分泌激素、細胞因子和炎性介質等均有較嚴重的負面影響引。

部分保留脾臟加賁門斷流術與脾全部切除術后門靜脈高壓都得到緩解，本研究治療組患者術后門靜脈壓力顯著降低(P＜0.05)。血清Tuftsin是脾吞噬細胞功能的敏感指標，本研究中對照組治療前后血清Tuftsin顯著降低，而治療組血清Tuftsin治療前后沒有顯著變化，說明脾部份切除術在一定成度上保留了脾的吞噬細胞功能。脾是產生IgM的主要基地，脾切除會導致IgM的減少，從而影響人體免疫功能，本研究顯示治療組手術前后IgM沒有顯著差異，而對照組治療前后IgM顯著不同，因此可以表明部分脾切除一定程度上保留了與脾有關的免疫功能。外周血細胞計數顯示部分脾切除與傳統全脾切除一樣可以改善門靜脈高壓導致的血像狀況。B超及胃鏡顯示術后食管-胃底靜脈曲張得到了緩解，而且脾未增大。本研究顯示脾部份切除加本門周圍斷流術治療門靜脈高壓術后未增加并發癥發生率，術后消化道出血及肝性腦病與對照組相比沒有顯著差異(P＞0.05)。術后長期生存時間還有待進一步研究。有人認為對部分脾切除術治療門靜脈高壓可能會導致肝纖維化增加，但本研究手術前后肝臟影像學未發現肝臟纖維化增高，但這一問題還有待于進一步的研究［3］。

綜上所述，不完全結扎脾動脈主干脾大部切除術治療門靜脈高壓治療效果與傳統脾全部切除術相比無顯著差別，同時該方法又保留了殘脾的正常血液循環及生理功能，維持了血清Tuftsin正常水平及機體免疫功能，同時殘脾的血液循環又可以降低門靜脈壓力。

［1］ 鄭文博，陳謂球，黎紹基.脾亢脾次全切除術后殘脾及免疫指標的觀察.中國實用外科雜志，2000，20(6):366．

［2］ 曹秀峰，楊洪湘，楊樹成，等.改良脾大部切除的聯合手術治療肝硬化門靜脈高壓癥的療效.腹部外科，2001，14(4):204．

［3］ 胡虞乾，陳延林，莫瑞祥.脾部分切除加門腔分流術治療門靜脈高壓癥.中國醫師進修雜志，2006，29(3):55-56．