化療聯合栓塞術治療輸卵管妊娠

楊國卿

近年來，異位妊娠的發病率呈明顯上升趨勢，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠的95%。對于早期或未破裂期輸卵管妊娠，主張采用保守治療方法，目的在于最大限度地保留輸卵管性能，保護其生育功能。自2007年10月至2009年10月我院采用患側子宮動脈化療聯合栓塞術治療輸卵管妊娠82例，獲得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組82例，年齡26～35歲。經產婦12例，未產有人工流產史者70例。主要癥狀為停經、不規則陰道流血伴有程度不同的下腹部疼痛。停經時間在5～8周，B超顯示子宮腔內無妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑2.0～3.0 cm 20例;3.1～4.5 cm 54例;4.6～5.7 cm 8例。左側輸卵管妊娠34例，右側48例。血清β-HCG值570-10000IU/L之間。

2 方法

常規輔助檢查，術前備皮，放置導尿管，術前30 min安定10 mg肌肉注射。0.5%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger氏法穿刺右側股側動脈，(選用的介入材料為4.1～5.0F Cobar或MP導管)將導管超選擇性進入患側子宮動脈內，注射碘海醇造影，動脈期可見子宮動脈和輸卵管支顯影，異位的胚囊供應血管多曾網狀異常染色。確定供血動脈后緩慢推注甲氨喋呤(MTX)50-100 mg(用生理鹽水50～80 ml稀釋)，然后在透視監視下緩慢推注1～2 ml大小的明膠海綿顆粒15～20粒，行子宮動脈栓塞。栓塞后再行造影顯示子宮動脈輸卵管支及異位胚囊供血支異常染色區消失。退出導管后局部加壓帶壓迫包扎，觀察15 min后無異常送回病房監護。術后注意患者有無腹痛、陰道流血和發熱，常規給予抗生素及止血對癥治療。術后2 d內每日測定一次β-HCG值，之后每2～3 d測一次，直至降為正常為止;B超觀察宮旁妊娠胚囊變化，記錄其消失的時間;記錄月經恢復的時間。

3 結果

82例均為一次插管成功，80例患者經一次子宮動脈化療聯合栓塞術治愈，成功率為97.56%(80/82)。失敗2例，術前宮旁包塊5.0 cm，血β-HCG 10000 IU/L，于術后第3天突發下腹疼痛，診斷輸卵管妊娠破裂，改手術治療，術中證實為輸卵管峽部妊娠破裂。

治療后血清HCG值的變化:結果顯示β-HCG從第2天開始下降，去除失敗的2例外，其余80例β-HCG值一周內均下降50%以上，15～28 d降至正常。宮旁胚囊術后一周開始縮小，內部回聲增強，治療后3～4周完全消失者58例，5～8周消失者22例。術后20～45 d月經恢復，經量及行經時間較前無明顯異常改變。術后70例輕微的下腹痛及少量陰道流血，經消炎、止血治療可于一周內消失。1例術后第4天，右下肢活動時疼痛、腫脹，診斷為深部靜脈血栓形成，經應用尿激酶溶栓治療一周癥狀消失。

4 討論

輸卵管動脈是由子宮動脈輸卵管支、峽支和卵巢動脈的傘支相互吻合并發出20～30個小分支于輸卵管壁之上，其靜脈與同名動脈伴行，通過子宮陰道叢與卵巢靜脈叢回流。輸卵管妊娠胚囊主要接受上述動脈的供養，子宮動脈發出的輸卵管支承擔著輸卵管85%以上的供血量，是輸卵管妊娠胚囊的主要滋養動脈，本文82例患者子宮動脈造影均顯示輸卵管支。輸卵管供血的這種解剖特點，是本組輸卵管妊娠通過子宮動脈途經治療的基礎。我們利用Cobar或MP導管超選擇到患側的子宮動脈，直到灌注甲氨喋呤(MTX)，病灶局部的藥物濃度很高，使藥物充分發揮作用，可大大減少藥物對全身的不良影響。MTX灌注后再栓塞血管可使血液減少，促進附著于輸卵管壁的絨毛組織的變性壞死，使殺胚的效果更加確切。

4.1 介入治療的時機選擇 Shaler等認為停經時間不超過8周，是局部藥物灌注療法較佳時機。輸卵管妊娠胚囊小于3 cm時，介入治療效果確切，我們治療成功的80例患者中有60例胚囊大于3 cm，最大1例經線達到5.7 cm。當血清β-HCG值＜5000 IU/L時是選擇介入治療的最佳時機，而當血清β-HCG值＞5000 IU/L時，且宮旁包塊≥5 cm時，選擇介入治療需慎重。本組82例中4例血清β-HCG值達到10000IU/L，2例行介入治療失敗而改手術治療。

4.2 介入治療的藥物選擇 目前，臨床常用的是甲氨喋呤(MTX)和5-氟尿嘧啶(5-FU)。我們選用的是MTX。MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過抑制二氫葉酸還原酶，特異性的作用于細胞核DNA合成期。我們結合具體患者的輸卵管妊娠胚囊徑線大小和血清HCG值，采用MTX50-100 mg行子宮動脈灌注治療，無一例出現化療藥物的毒付反應，也未應用亞葉酸鈣拮抗處理。

總之，X線介入患側子宮動脈化療聯合栓塞術治療輸卵管妊娠療效顯著、微創、安全、副作用小，對于有生育要求的，特別是對已經切除一側輸卵管的婦女能最大限度的保留其生育能力。