微創側腦室-矢狀竇分流術治療腦積水

張文波 唐曉磊 馬寶申 姜少軍

腦積水是神經外科常見疾病，是由于腦脊液生成或循環吸收過程發生障礙而致。治療上以腦脊液通路改道手術為主要方法［1］1921年Dandy首次進行側腦室-枕大池CSF分流術并獲得成功，繼之各種治療腦積水的手術方法不斷問世。雖經近百年的努力探索，迄止目前，各種治療腦積水的術式已達數十種之多，但其療效均不盡人意。臨床最常采用的是腦室-腹腔分流術。但此種手術操作復雜，引入腹腔端的分流管時需行腹部切口，費時且創傷大，分流管在體內的行程較長，容易屈曲打折阻塞及并發皮下軟組織感染等，并且分流管容易被腹腔內的大網膜包裹，造成分流管梗阻，以及異物刺激并發腸粘連，梗阻等，造成分流手術失敗。而且，引流裝置長期留置，影響日常生活和工作［2］。臨床研究表明，將腦脊液引入心血管系統是最符合生理的，也是治療方法中效果最佳的一種［3］。2004年10月至2010年10月，我院采用微創側腦室-矢狀竇分流術治療腦積水26例，取得良好效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 男18例，女8例，年齡3～62歲，平均40.5歲。本組26例中，先天性腦積水6例，梗阻性腦積水8例，交通性腦積水12例。

1.2 手術方法 取右側腦室額角為腦室穿刺點，即鼻根后10 cm，中線右側旁開3 cm處(兒童多取發際內2 cm，中線旁開2 cm處)。于右額部頭皮行2.5 cm縱行直切口，逐層切開皮膚及皮下，分離顯露顱骨，采用自停顱鉆(使用細鉆頭，直徑約0.5 cm)，在顱骨上鉆骨孔一個，顱骨內板僅鉆開約0.5 cm，以電刀輕輕“點開”硬腦膜，僅達到分流管可進入小腦膜切口為最佳，避免出血進入硬腦膜下。使用美國美敦力公司生產的單向抗虹吸分流管，一般常規選用中壓分流管。將腦室端分流管平行矢狀線對雙側外耳道假想聯線穿刺，進入腦內約5～6 cm，即有突破感并可見腦脊液涌出，分流管接分流閥并縫線固定于頭皮下。取矢狀線上、冠狀縫體表投影后2 cm處為矢狀竇穿刺點。沿正中矢狀線方向，行頭皮縱行直切口2.5 cm，切口與額部切口前后平行，使用自停顱鉆(細鉆頭)于顱骨鉆孔一個，使顱骨內板鉆開0.5 cm，顯露矢狀竇，以1 m l注射器針頭試穿回吸有靜脈血，明確矢狀竇后，額部及中線部兩切口間頭皮下做隧道，分流管矢狀竇端接于分流閥上并由隧道內引出，長度約15 cm(一般為超過矢狀竇穿刺點至竇匯的距離)。以尖刀輕輕切開竇壁約0.2 cm，竇壁切口不能大于分流管外徑，可見靜脈血涌出，迅速置入分流管矢狀竇端，由于切口小，依靠矢狀竇壁張力可自行止血，無需縫合，以明膠海綿填塞于骨孔內，棉片輕壓止血可靠，按壓分流閥通暢，頭皮兩切口分別逐層縫合。

2 結果

本組26例均一次手術成功，無出血，感染及靜脈竇血栓，分流管梗阻等并發癥。所有患者術后1～2周復查頭顱CT或MRI，腦積水均明顯好轉，腦室縮小，室周水腫減輕或消失。術后隨訪6個月至3年，癥狀均消失或明顯好轉。

3 討論

腦積水的治療目前仍為神經外科一大難題。手術方法眾多，但效果不一，術后并發癥較多。Epstein報道［4］380例分流術后患者，無術后并發癥的僅58%。國內報告［5］腦脊液分流術后并發癥為25%。目前治療腦積水常用的手術方法有腦室-腹腔分流術，腦室-心房分流術，腦室-腰蛛網膜下腔分流術等。其中腦室-心房分流術需將分流管永久留置于心臟內，其干擾心臟生理環境，有引起心臟驟停危險以及其他心血管并發癥。腦室-腰蛛網膜下腔分流術只適用于交通性腦積水［6］。腦室-腹腔分流術則不能應用于同時存在有腹腔感染等腹部病變患者。其一年以上維持良好率僅為50% ～70%［7］，平均手術死亡率達15%［8］。多數由于分流裝置故障和并發癥而使手術失敗或分流終止。Bryant MJ等指出［9］早期分流失敗多數是因為分流管阻塞所致。

分流管選擇得當與否，是手術成敗的關鍵。目前所用的分流管分為高壓管、中壓管、低壓管和超低壓管等幾種。進口管質量一般高于國產管，多數為硅膠聚合物制成。高壓管易產生引流不足，低壓管易導致引流過度。由于ICP個體差異較大，且隨體位、機體活動(如用力排便、慢性咳嗽、體力勞動等)而變化，故選擇分流管的類型應根據患者的具體情況而定。高壓性腦積水以選擇中壓管為宜，正常壓力性腦積水應選擇低壓管。Boon等［10］指出，正常壓力性腦積水低壓管優于中壓管，但硬膜下積液的發生率低壓管(71%)高于中壓管(34%)，硬膜下積液是引流過度所致。Boch等5研究發現［11］，分流裝置的機械故障多數是由于導管材料退化和分流管內鈣化、沉淀物所致。所以選擇優質分流管也十分重要。

腦室-腹腔分流術目前較為常用，維持一年以上良好率可達70%，手術死亡率0～4.7%，近年來接近于零。但其術后問題也很多。虹吸作用導致引流過度、低顱壓并發癥，如:裂隙腦室、硬膜下積液、硬膜下血腫、腦室出血和蛛網膜下腔出血等。近年人們研制出限壓分流裝置和抗虹吸分流裝置，分流過度現象得到了一定的解決，但分流管造價較高。腹腔大網膜包裹分流管腹腔端、皮下隧道感染、皮膚磨損分流管外露(尤其是小兒)、皮下積液及腦脊液漏等是其常見并發癥。腦室-心房分流術的優點較多，但其并發癥也多，尤其是感染、敗血癥、心包填塞、腔靜脈阻塞及肺栓塞是其嚴重并發癥，常導致患者死亡。側腦室-矢狀竇分流術是將腦脊液通過分流裝置引流到上矢狀竇的方法。是最接近腦脊液產生，循環，吸收的生理過程。它改變腦室-腹腔分流術系統常規的順流流向落差，消除產生虹吸現象所必須的勢能。分流的動力依靠腦室內腦脊液壓力推動，不會造成過度分流。分流管的行程短，使腦脊液在分流裝置內滯留時間縮短，發生阻塞的機會減少。其應用于兒童還可避免隨年齡增加和身高增長而需調整和更換分流管。綜合以上各方面，相對于傳統的分流手術，我們采用的微創腦室-矢狀竇分流術有以下優點:①手術適應證廣泛:可應用于除患有顱內靜脈竇血栓以外的所有腦積水患者。②手術操作簡便，安全性高:單純行頭部切口，分流管皮下隧道短，選用右額角非功能區穿刺，最大限度的減少了出血、感染，手術副損傷及分流管梗阻等并發癥的出現。③采用微創技術:頭皮兩個僅2.5 cm切口，顱骨骨孔內徑0.5 cm，相對于傳統的頭皮瓣狀切口［12］，減少了創傷，利于患者恢復，尤其是骨孔小，頭皮出血不易順骨孔進入顱內，硬腦膜損傷輕微，防止了術后硬膜外血腫。④縮短手術時間:手術操作簡便，全組病例手術用時均未超過半小時，最快15 min即可完成。

［1］ 阿旺益西，吳科學，等．腦積水的臨床診治體會．中華神經外科雜志，2003，19:328．

［2］ 于軍，李旭琴，熊文德，等．腦積水治療的臨床分析．中華神經外科雜志，2006，22:62-64．

［3］ 史玉泉．實用神經病學．上海:上海科學技術出版社，2000:811-813．

［4］ 李齡，張光璞.腦積水現代神經外科處理.廣州:華南理工大學出版社，1999:276-281．

［5］ 馬延斌，朱志安，邱建華，等.外傷性腦積水腦室-腹腔分流術后并發癥與處理.中國臨床神經外科雜志，2003，8(4):289-290．

［6］ 王忠誠．神經外科學．武漢:湖北科學技術出版社，1998:881-890．

［7］ 薛慶澄，王忠誠.神經外科學．第1版.天津科學技術出版社，1990:599-616．

［8］ Scarff JE.Treatmentof hydrocephalus:an historical and critical review ofmethods and results.JNeurol Neurosurg Psychiatry ，1963，26:1-26．

［9］ Bryant MJ，McEniery J，Walker DG，et al.Preliminary study of shunt related death in paediatric patients.JClin Neurosci，2004，11:614-615．

［10］ Boon AJ，Tans JT，Delwel E，etal.Dutch normal-pressure hydrocephalus study:randomized comparison of low-and medium-pressure shunts.JNeurosurg，1998，88:490-495．

［11］ Boch AL，Herelin E，Sainte-Rose C，et al.Mechanical dysfunction of ventriculoperitoneal shunts caused by calcification of the silicone rubber catheter.JNeurosurg，1998，88:975-982．

［12］ 蔣大介，楊國源．實用神經外科手術學．上海:科學技術出版社，1990:219-222．