彩色多普勒超聲用于子宮瘢痕妊娠中的臨床價值

趙瑞

子宮瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，是剖宮產嚴重的遠期并發癥之一，是胚胎種植于剖宮產術后子宮瘢痕處，是特殊類型的異位妊娠，處理不當易導致難于控制的大出血，甚至危及患者的生命［1］。現回顧分析彩色多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠25例患者的資料，意在探討彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我院2002年6月至2010年12月診治的子宮瘢痕妊娠患者25例，年齡24～41歲;均以停經后陰道不規則出血就診，停經時間32～68 d，檢測尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性，血β-HCG(756±56)mg/m，l有陰道流血史，經檢查確診為子宮瘢痕妊娠。藥物治療+清宮術18例，藥物治療+子宮修補術7例，均經術后病理證實。所有病例治療至超聲檢查示子宮形態恢復正常，子宮瘢痕妊娠物完全排出，血、尿β-HCG檢測轉為正常后出院。

1.2 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5 mHz，采用經腹探查子宮、雙附件區及盆腔，仔細觀察子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或混合性包塊，觀察混合性包塊的大小、形態、血流供應情況及阻力指數等。患者均給予甲氨蝶呤50 mg/m2，單次肌內注射，5 d后復查血 β-HCG，如血 β-HCG水平下降＜50%，再行第2次用藥;藥物治療10 d后彩超復查，觀察其變化情況，與治療前比較，根據彩超復查情況來選擇其治療方案，如患者妊娠物縮小近一半，與漿膜層最小距離增厚近一半，血β-HCG值下降程度＞50%，在超聲引導下行清宮術，否則行子宮修補術，子宮修補術后第5天復查彩超，了解子宮下段病灶清除情況，并均于清宮術和子宮修補術后第1天、第5天復查血β-HCG;結合血β-HCG下降程度，來判斷臨床治療效果。

2 結果

本組25例患者治療前超聲檢查均提示宮腔內未見妊娠，于子宮下段前壁剖宮產切口瘢痕處見妊娠物，與漿膜層最小距離0.8～2.3;本組12例為孕囊型，表現為妊娠囊著床在子宮下段切口處，其周邊肌層回聲不均勻，宮頸形態正常，宮頸管內未見妊娠囊;宮頸內外口緊閉，彩色多普勒血流顯示周邊肌層血流信號豐富;13例為團塊型。表現為子宮下段內膜形態失常，呈非均質團狀回聲，部分其內可見絮狀或網狀回聲與肌層分界不清，非均質病灶區內及周邊均見豐富的血流信號，動脈阻力指數低;宮腔及宮頸管內未見妊娠囊。藥物治療10 d后，18例患者妊娠物縮小，與漿膜層最小距離增厚，血β-HCG值下降程度＞50%，行清宮術治療成功;7例患者妊娠物大小、與前壁漿膜層的最小距離、血β-HCG值無明顯變化，行子宮修補術治療成功。

3 討論

近年來，由于剖宮產的不斷增加，子宮瘢痕妊娠的發生率亦有所增加，子宮瘢痕處妊娠己不再是孕卵異位種植的罕見部位。其發生機制目前尚不明確，發生機制可能與剖宮產時損傷了子宮內膜，形成瘢痕，孕卵在此著床發育，滋養細胞直接侵入子宮肌層，使絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁有關。有剖宮產史者，再次妊娠時胚胎著床在前次子宮切口瘢痕處，隨妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴重的可穿透子宮而造成子宮破裂，甚至可危及患者的生命;在妊娠早期其臨床癥狀與自然流產相似，常表現為停經后不規則陰道流血，尿HCG陽性，血β-HCG升高，單憑臨床表現診斷困難，易誤診為難免流產、不全流產、先兆流產等，如果誤診而行刮宮術，可導致患者大出血。

超聲檢查可提供更加直觀的子宮瘢痕處妊娠超聲圖像表現，為臨床診斷提供有力的證據［2］。子宮瘢痕妊娠大多早期表現是少量的無痛性陰道出血，其具有以下聲像圖特點:子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內膜形態失常。可見橢圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊，孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷，即由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷形成缺損，可為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件;周邊血流信號豐富，血流阻力指數低;由于子宮瘢痕妊娠彩色多普勒超聲檢查具有特征性，特別是經陰道彩超其診斷敏感性更高，結合血HCG化驗，能降低子宮瘢痕妊娠誤診率，從而使患者早期接受藥物治療的機會增多，保守治療的成功率增高［3］。子宮瘢痕妊娠彩色多普勒呈非均質包塊內見豐富的血流信號，血流阻力指數低，經保守治療一段時間后腫塊明顯縮小，血流信號明顯變少，動脈血流阻力指數上升，超聲檢查對子宮瘢痕妊娠的診治具有重要意義。

由于剖宮產后子宮瘢痕妊娠是一種危險的異位妊娠，由于對本病的認識不足及治療水平的限制，大多數患者需行子宮切除術以挽救生命，因不少患者需要保留子宮及生育能力，保守治療逐漸受到臨床醫師的關注;經藥物治療后，若病灶縮小，與前壁漿膜層的最小距離明顯增厚，血流由豐富至消失，提示此時滋養細胞已壞死，局部血液供應減少，局部血管形成血栓，治療有效。結合血β-HCG水平，在腹部超聲監測下行清宮術可大大降低術中、術后大出血的風險;但若病灶縮小不明顯，與前壁漿膜層的最小距離無增加，血流豐富或較豐富，血β-HCG下降＜30%，提示瘢痕處肌壁仍薄弱且局部新生血管仍較多，藥物治療效果不好，此時不可清宮，可行子宮修補術治療。綜上，彩色多普勒超聲是確診剖宮產術后子宮瘢痕妊娠最直接且有效的方法，可指導選擇治療方案，評估療效，改善預后［4］。

［1］ 焦光瓊．經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值.上海醫學影像雜志，2004，13(1):16-18．

［2］ 王巖青．彩色多普勒超聲在診治子宮瘢痕妊娠中的作用．中國醫藥指南，2010，8(14):110-111．

［3］ 黃巧燕．彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠中的應用價值．廣西醫學，2010，32(10):1242-1244．

［4］ 白潔．彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠.中國醫學影像技術，2010，26(1):113-115．