甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應用及護理

吳佩雁 謝玫玲 翁惠蘭 吳澤婷

異位妊娠是婦科常見的急癥之一，近年來發病率有明顯上升趨勢［1］。由于異位妊娠確診率不斷提高，許多未破裂的異位妊娠用藥物治療取得良好的效果，其中甲氨蝶呤(MTX)為常用的有效藥物。近年來，我院采用甲氨蝶呤(MTX)單次肌肉注射治療異位妊娠，療效顯著，副反應小，現將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月本院收治未破裂異位妊娠96例，年齡17～41歲，平均27.7歲，異位妊娠包塊均未破裂。選用肌肉注射MTX治療異位妊娠需要嚴格選擇病例。條件是:生命體征穩定，無腹腔內急性出血的體征，B超證實子宮腔內無妊娠囊，異位妊娠包塊直徑≤3 cm;肝腎及凝血功能均正常，外周血白細胞＞4×109/L，血β-HCG＜2000 U/L。所有患者均采用單次肌肉注射MTX，不用甲酰四氫葉酸解毒。

1.2 治療方法 應用MTX 50 mg/m2深部肌肉注射。用藥后每3～5 d監測血清β-HCG 1次，若血清β-HCG下降不滿意，1周后重復注射1次。治療過程中如出現包塊進行性增大或有腹腔內出血表現以及2次注射后血清β-HCG仍下降不滿意，則行手術治療。

1.3 結果 本組MTX單次注射治愈66例，血清β-HCG降至正常時間為7～36 d，平均21.2 d。重復注射MTX 17例，其中13例保守治療成功，β-HCG降至正常時間為20～45 d。17例采用腹腔鏡或開腹手術治療。

2 護理

2.1 心理護理 異位妊娠患者由于年紀較輕，平均年齡27.7歲，對疾病的認識不足，對治療情況不了解，且異位妊娠隨時有破裂的可能，患者往往產生恐懼、焦慮、緊張等心理。因此，在工作中首先以親切的態度、和藹的語言取得患者及家屬的信任，適時向患者講解有關的知識、治療方法及治愈成功的病例等，在整個治療過程中更是理解、同情患者，對于患者提出的問題耐心地給予解答，消除顧慮，使其積極配合治療和護理。

2.2 輔助檢查 B超檢查，抽血查血β-HCG，肝腎功能，以了解患者能否耐受化療。由于MTX的劑量是根據患者體表面積計算的，因此，用藥前準確測量患者身高、體重，測量前囑患者排空大小便。藥物劑量要求足量、準確、要現配現用。為防止劑量不足，影響療效，劑量過量可能會發生毒性反應。在抽取藥液時，要求把藥液吸凈，防外漏，先用3 ml注射用水溶解MTX，抽取干凈后，再用2 ml注射用水沖一遍，以保證劑量準確、足量。MTX有腎損害，因此，注射后囑患者多飲水，每天1000～2000 ml，禁食酸性食物，禁酒，以減輕藥物的副作用。

2.3 病情觀察

2.3.1 密切注意腹痛情況 在保守治療過程中，隨時有輸卵管破裂或流產導致腹腔內大出血的可能，所以須嚴密觀察患者的面色、生命體征及腹部體征的變化。如果是妊娠破裂時，患者突感一側下腹撕裂疼痛，常伴有惡心、嘔吐、暈厥、肛門墜脹感。如發現患者面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀，需及時報告醫生，立即建立靜脈通路，備血，積極行術前準備，予以手術治療。本組3例因腹腔急性出血而行手術治療。而肌肉注射甲氨蝶呤后，最初2～3 d患者會出現輕微的下腹隱痛，此癥狀可能與藥物作用使滋養細胞壞死溶解，并與輸卵管壁發生剝離，輸卵管妊娠流產物流至腹腔內，刺激腹腔有關。腹痛一般持續2～3 d后癥狀減輕或消失。

2.3.2 注意觀察陰道出血情況 嚴密觀察陰道出血的量及顏色。當胚胎死亡后，體內激素水平下降，子宮內膜失去激素的支持而脫落，出現陰道出血［2］。一般陰道出血量，少于月經量，呈暗褐色。囑患者注意個人衛生，保持會陰部清潔。注意觀察排出物，如有碎片狀蛻膜管形排出，應保留會陰墊并送檢驗。

2.3.3 預防內出血 患者應注意臥床休息，宜取低半坐臥位，除基本生活活動外，盡量避免劇烈活動及突然改變體位，勿手提重物和做急劇的下蹲動作，以免腹壓突然升高導致宮外孕破裂出血。飲食宜富營養、易消化，多吃蔬菜、水果，以保持大便通暢，避免解大便時導致腹壓明顯而引起出血。

2.3.4 動態觀察血β-HCG的變化 MTX治療異位妊娠能否成功與用藥前血清β-HCG水平有關，因此，在給藥前后均需密切監測血清β-HCG的變化。用藥后3～5 d或每周2次測定血β-HCG，若所測的血β-HCG下降≥15%，B超檢查，異位妊娠包塊有所縮小，可以出院隨診，定期門診復查血β-HCG及B超檢查，直至正常。如不降或下降＜15%，則行第2次肌注MTX;如反而成倍升高，應考慮胚胎繼續生長，需更改治療方案。本組4例用藥后血清β-HCG呈進行性上升而行手術治療。

2.3.5 副反應的觀察 肌肉注射MTX后，大多數患者會出現消化道癥狀:如惡心、嘔吐、胃納差等表現，但副反應不明顯。少數出現短暫SGPT升高、口腔潰瘍、骨髓抑制等表現，會很快恢復正常。

2.3.6 出院宣教 囑患者出院后保持情緒穩定，注意休息，保持大便通暢，避免增加腹壓動作，每周查1次血β-HCG，直至血β-HCG值轉正常。

3 討論

MTX單次肌肉注射治療異位妊娠，治療效果好，毒副作用小，不用甲酰四氫葉酸解毒，簡便易行，并可使異位妊娠組織完全溶解，無輸卵管壁的損傷，避免因手術造成疤痕及周圍組織的粘連，減少了重復妊娠的發生［3］。對年輕渴望生育的患者尤為合適，治愈率高。但在藥物保守治療的過程中，輸卵管破裂和腹腔內出血也時有發生，在治療的同時，也應注意，MTX是一種抗代謝類的抗腫瘤藥物，存在著毒副作用。因此，在護理工作中，要注意觀察病情及副反應的出現，及時給予處理，并在保守治療的同時隨時做好手術的準備。

［1］石敏，鄭立紅.甲氨蝶呤治療異位妊娠的觀察與護理.西南國防醫藥，2005，15(1):70-71.

［2］伍玲.甲氨蝶呤保守治療宮外孕的護理.中華醫學叢刊，2001，12(1):47.

［3］吳國光，朱玲，劉穎.重復異位妊娠發病的相關因素分析.中華婦產科雜志，2003，10:608-610.