急性壞死性筋膜炎的護理

張春霞

小兒壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種臨床上少見，但病死率非常高的，由多種細菌感染引起的壞死性軟組織感染疾病，臨床表現為感染灶沿深淺筋膜播散，累及血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜的壞死［1］。若早期不能得到及時有效的治療，患者往往被截肢甚至死于毒血癥和感染中毒性休克。我科2005～2010年共收治NF患者8例，采用手術和藥物治療，配合積極有效的護理，取得了良好的效果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患兒男3例，女5例，年齡20 d至10歲，其中1個月以內1例，1歲以內2例，1歲至7歲4例，7歲以上1例，發病部位:腰背部3例，臀部2例，腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例，局部不正規注射史者2例，蚊蟲叮咬者1例，2例病史不清患者起病急，局部腫脹，發紅，起水皰，有血性滲液，水皰處皮膚變蒼白，迅速向周邊及近心端蔓延，皮膚觸診均無波動感，似皮革樣僵硬，皮下均可觸及捻發音，與正常皮膚有界限，繼而出現寒戰、高熱等全身中毒癥狀。其中2例并發中毒性休克和腎功能衰竭。本組患者白細胞均明顯增高，X線檢查均有皮下積氣，血培養和膿液培養檢出細菌的種類有:溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱類桿菌等。

1.2 治療方法 全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開引流，二期清除壞死組織，創面以雙氧水沖洗，并留置雙氧水紗條引流，每日根據情況多次更換敷料，并根據病變范圍變化，隨時作補充切開。聯合應用抗生素，一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來聯合使用，待藥敏結果明確后，可改用敏感抗生素積極應用支持療法，包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白，并注意糾正水電解質紊亂，對于昏迷或進食差患兒予TPN治療等。

2 結果

治愈7例，平均住院時間33 d。死亡1例，為1.5歲女孩，該患兒于發病3 d后于外院診斷為蜂窩組織炎，經抗炎及中藥藥膏外敷，病情仍逐漸惡化，于病后7 d轉入我院。入院時見腰背部腫脹明顯，呈紫灰色，并向腹部蔓延，可見紫黑色壞死斑及血泡。入院時患兒呈昏迷狀態，并時有抽搐，雖立即行切開引流及積極搶救終因感染中毒性休克導致多器官功能衰竭死亡。

3 臨床護理及病情觀察

①生命指征和意識狀態:在病情危險期每15～30 min監測1次生命指征，密切注意患者的意識狀況。一旦出現神志恍惚或精神萎靡應考慮為感染中毒性休克的前兆，及時通報醫生，協助處理。隨時測量并記錄體溫變化，注意判斷熱型。退熱宜緩，避免體溫驟升驟降;②出入量觀察和記錄:感染、高熱、手術可造成患者食欲減退、攝人減少，故應給予富含營養且易消化的高熱量、高蛋白半流質飲食;給予足夠的水分攝人，2 500～3 000 ml/d。鼓勵患者多飲湯水、多吃水果。特別注意尿液量、顏色、氣味等，以及心、肺、腎等器官功能狀態;③創面觀察:觀察創面分泌物的顏色、氣味、量，判斷引流是否通暢，以及有無綠膿桿菌等感染;判斷創面恢復情況。創面植皮術后初期重點觀察敷料的清潔度和固定情況，有無膿性分泌物和敷料滑動松脫。如發現植皮有松脫、皮下積液和浮起則應及時處理以免影響植皮成活;④藥物不良反應:觀察和警惕二重感染的發生，重點觀察詢問患者有無腹脹和蛋花湯樣瀉、咳嗽咯痰情況、口腔黏膜咽后壁有無真菌感染、有無尿少血尿等;⑤心理護理:醫護人員應向患者及家屬如實、詳盡地介紹本病的特點、手術的必要性以及手術所能達到的實際效果，并讓其作好多次手術和長時間住院的思想準備，盡量滿足患者提出的合理要求，及時解決生活需要。使患者和家屬樹立戰勝疾病的信心，積極配合臨床治療;⑥基礎護理:堅持每日進行皮膚護理，勤換衣服，及時更換敷料。臥床患者應定時翻身、拍背，預防壓瘡。病房定時通風，保持空氣新鮮，每日紫外線消毒1次，30 min/次。用消毒液擦洗床頭柜及椅子，拖地面3次/d。加強口腔護理，指導患者深呼吸，有效咳嗽、咯痰，預防墜積性肺炎。留置導尿時予以膀胱沖洗，會陰護理2～3次/d。

4 討論

壞死性筋膜炎首先于1871年由Jones描述，1952年Wilson正式命［2-3］。病理上以皮下小血管栓塞為特征，繼發大片組織缺血、壞死，主要侵犯皮下組織和筋膜，并尚筋膜向外迅速擴展，導致嚴重的感染和全身中毒癥狀。壞死性筋膜炎是由于需氧菌和厭氧菌2種以上細菌感染。壞死性筋膜炎的主要治療是應用敏感抗生素及徹底引流清創，營養支持療法及對傷口的修復等。在傷口修復的過程中，3% 過氧化氫清洗傷口，使用水凝膠敷料，它的作用機制是在濕潤環境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質使壞死組織脫落迅速，0.5% 碘伏具有消炎抗感染作用，硼酸作用是消炎收斂，綜合治療療效顯著。

該病發展快、病情兇險，臨床較少見，如不能及時確診及正確處理，患者多死于膿毒血癥，死亡率可高達30%。腹壁壞死筋膜組織清除困難、植皮難成活，即使很小的創面還繼續發展，甚至侵蝕肋骨，足見本病治療的困難。因此，在及時確診并配合藥物、手術治療外，臨床病情觀察和護理顯得尤為重要，特別是創面的觀察護理可能成為決定最終能否治愈的關鍵。

［1］張耀南，薛慶云，高新生，等.玻璃酸鈉注射液治療早期凍結肩的臨床研究.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(6):423-425.

［2］Skitarelicji N，Mhdina R，Morovic M，et al.Cervical Neceo-tizingFasciitis:Sources and outcomes.Infection，2003，31:39-44.

［3］Wong CH，Wang YS.The diagnosis of nearotizing fasciitis.CurtOpin Infect Dis，2005，8:101-106.