學生標準化病人和學生雙重角色在眼科門診教學中的應用

李國星 宋慧洋 沈麗君

學生標準化病人和學生雙重角色在眼科門診教學中的應用

李國星 宋慧洋 沈麗君

標準化病人(Standardized Patient，SP)是臨床醫學教育改革的一個方向。在門診教學工作中，學生自身模擬擔當標準化病人，具有學習者、被檢查者、評估者和指導者四種作用。在很大程度上解決了門診臨床教學資源不足的矛盾，提高了學生的門診診療能力、醫患溝通技巧、臨床實習習效率，取得了較好效果。是標準化病人運用于眼科臨床診斷學教學有意的探索和嘗試。

標準化病人;門診;教學模式

作為省級眼科專科醫院，醫院門診量大、疾病譜廣，理論上用于臨床帶教的患者應該很充足。但是由于門診患者多，醫師工作繁忙，患者就診時間有限，再加上眼科患者檢查需要借助多種特殊儀器進行，因此尋找合適的帶教病人比較困難，帶教時間也很有限，能進行重復檢查的患者更加缺乏。如果單單依靠門診患者進行規范的臨床帶教，教學效果差。因此必須尋找其他資源，進行門診臨床前期的帶教，如問診、體格檢查、儀器使用等，這樣教學時間充足，可以重復進行，有助于提高臨床教學質量［1］。

標準化病人又稱模擬病人(Simulated Patients，SP)，是指通過培訓后，用物理學的方法將患者具備的特征、態度及精神感情等方面完全模仿的健康人，能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能。依照歐美模式開展標準化病人是臨床醫學教育的一個新方向，有極大的發展前景。采用SP教學模式，在一定程度上可緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，不僅有利于解決患者就醫與醫學院教學之間的矛盾，而且有利于病人健康和醫學科學發展［2］。我國自1992年，在華西醫科大學、浙江醫科大學開展應用標準化病人的教學改革，10余年來取得了很好的效果［3］。標準化病人一般面向社會公開招收，進行培訓和考核后用于臨床教學和考核。由于SP需求量大，招募SP需要大量的資金支持，部分學校動員部分高年級的學生經過培訓，作為低年級學生的SP，輔助低年級學生練習和考核［4］。我院自2004年起將標準病人概念引入到門診臨床教學中，強化了標準化病人的選擇、培訓、作用和評估，在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾，豐富了病種來源，大大降低了由利用患者進行臨床教學引起的醫療糾紛，取得了很好的教學效果。

1 眼科標準化病人的選擇和培訓

標準化病人需能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能［5］，因此對標準化病的選擇和培訓就顯得相當重要。SP可以是有或無某些陽性體征的病人，也可以是健康人。他們是模擬病人或醫學教學的特殊工具，在教學考試中首先扮演成病人，逼真地表現出病人的癥狀，供醫學生問診和體格檢查，然后對學生的表現加以評分，最后給予信息反饋，指出學生的優點、遺漏或錯誤之所在。為節約教學成本，我們一般選擇學生作為SP，通過系統、規范的培訓后，用于臨床教學。由于在校學生經歷了高等教育，具備一定的文化素質，因此在選擇時要求學生具備以下條件:①要充分理解SP的職責及意義，自愿參加并熱愛該項工作，有耐心和高度的責任感。②具備一定的表演才能和溝通技巧，能夠表現出真正病人的病態感受、表情、聲音與動作，具備一定的隨機應變能力。

作者單位:325027 浙江溫州醫學院附屬眼視光學院

對于入選的學生，我們將進行理論和臨床技能等方面的加強培訓，針對常見門診病種如急性虹膜炎、青光眼、白內障等病人進行臨床癥狀、診斷及臨床檢查等知識的系統培訓，然后進行眼科相關儀器使用的培訓，如裂隙燈、前置鏡、直接檢眼鏡、間接檢驗鏡、三面鏡等，接下來通過觀看錄像、觀察真實患者等途徑讓學生進一步了解不同病種的真實臨床表現及體征，最后進行小范圍標準病人的演練，經考核確認同時具備病人和教師的雙重職能后，方可用于臨床教學的標準化病人。

2 標準化病人在眼科門診教學上應用

2.1 問診 通過前期的培訓和考核，對考核通過的同學作為眼科門診實習中的標準化病人，根據疾病分類進行分組。根據眼科門診問診教學內容進行問診教學。因標準化病人和實習的學生是相對熟悉的同學，在實習中能克服羞澀、不安甚至恐懼心理，從而樹立起自信心。SP評估的指標包括問診的內容和技巧，通過反饋指導和反復訓練使學生逐步掌握介紹自己、獲取全面詳細的病史資料、從而有助于初步建立清晰的臨床思維和臨床技能。

2.2 眼科臨床檢查 問診結束后就要進行體格檢查，因眼科的體格檢查主要是眼部檢查，且大多需特殊儀器進行，因此檢查耗費時間長，需反復聯系才能掌握。傳統的教學方法是在真實患者身上進行，因此學生訓練時間短，且機會少，在有限的時間內知識掌握不牢固。運用標準化病人進行眼科檢查教學，可以克服上述缺點，學生可以有足夠的時間進行反復聯系。同時對常見眼科疾病如結膜炎、干眼癥等疾病，同學中就有真實患者用于教學，使教學效果顯著。對于一些特殊的病例如白內障、眼底出血、視網膜脫離等特殊疾病，待同學們基本掌握了眼科儀器的使用方法后，我們再針對性進行實戰實習，就是找門診真實的患者，讓同學們通過學習，這樣學習時間短，患者容易接受，同學們也可以很快掌握該類特殊疾病。診療過程中檢查時間長短、動作是否規范標準、能否照顧病人感受等內容是SP評估和考核的內容。

2.3 門診治療 對于門診簡單的非創傷性小治療如瞼板腺按摩等，可以應用學生標準化教學進行，先把標準的操作步驟及注意事項教給學生，然后進行分組練習，通過身份變化，使每個同學都有機會學習并掌握門診小治療。對于一些創傷性治療如結膜結石取出、拔倒睫、角膜異物取出等，應用學生標準化病人和真實病人相結合進行教學，先讓學生互相模擬練習標準的操作方法，然后通過真實患者進行加強練習，這樣即可以加強教學效果，又可以避免醫療糾紛的發生。

2.4 眼科特殊病例教學 對于斜弱視、青光眼等具有特殊體征的病例，我們挑選合適學生，通過理論、臨床癥狀模擬等多個環節培訓，并進行相關考核后在能成為眼科特殊病例的標準化病人。然后用于眼科門診臨床教學。如青光眼中急性閉角性青光眼的病人，我們先通過理論學習，讓學生知道患者發作時疼痛的特點是眼脹痛、伴隨同側頭痛且多有惡性嘔吐等癥狀，然后教學生根據此臨床特點如何演好標準化病人。這樣形象、逼真的學生標準化病人用于教學，調動了學生的學習積極性，大大提高教學效果，同時彌補了特殊患者教學資源少，患者不配合等不足。

3 眼科門診臨床考核應用

眼科門診教學考核包括理論和操作考核，操作考核中每一位學生都有一次被考核和充當SP的機會。對比采用SP病人教學前后理論成績、操作考核成績，理論平均成績提高了6.8分，操作成績提高了8.9分，優秀率提高了10%。由此可見SP在眼科門診教學中的應用不僅可以提高學生操作的能力，同時也能加強理論知識的理解和鞏固。

學生標準化病人教學模式在眼科門診教學中的應用，具有以下優點:①在一定程度上緩解了臨床教學資源匱乏的問題。②同社會招募SP相比，學生SP具有雙重角色，具有更高的逼真性，且能體會到病人在檢查過程中的主觀感受，從而更快、更細致掌握教學要點。③由于患者來自學生，不需要花費大量的資金面向社會招募SP，節省教學資源。④由于SP的成績記入總成績，學生在當SP時也格外認真，使SP培訓和使用上更容易開展［6，7］。當然，在我們的教學實踐中也發現了一些應用SP的局限性，如許多疾病如眼底出血、眼科腫瘤等疾病不能完全通過學生SP模擬，仍需通過臨床資源解決;特殊患者的SP培訓需要一定的時間，且教學效果有一定的局限性。總之，學生標準化病人和學生雙重角色在眼科門診教學中的應用，是眼科臨床教學富有積極意義探索和嘗試，也是臨床傳統教學模式有益的補充。

［1］毛欣杰，劉曉玲，陳世豪，等.標準化病人和學生雙重角色在眼科驗光學教學中的應用.中國高等醫學教育，2009(8):70-71．

［2］林雷，瞿佳.我國眼視光學的崛起對高校學科建設的啟示．中國高等醫學教育，2004(3):122．

［3］楊耀防，夏修龍.標準化病人(SP)應用中若干問題的探討．中國高等醫學教育，1994(4):27-28．

［4］田明國，楊立玲，程剛，等.學生作為標準化病人用于臨床技能考核的初步研究．西北醫學教育，2002(10):324．

［5］裴鳳華，劉冰熔，李劍鋒.標準化病人用于現代高等醫學教育新模式的探索．中國高等醫學教育，2007(8):87-88．

［6］李曉丹，李偉峰，韋莉萍.臨床醫學教育中培訓和使用標準化病人的意義初探．現代醫院，2007，12(17):140-141．

［7］魯建國，趙華棟，南菁，等.對標準化病人教學模式的認識與思考．山西醫科大學學報基礎醫學教育版，2006，6(3):33．

2010年浙江省新世紀高等教育改革項目(項目編號:yb2010039)

沈麗君 Email:slj@mail.eye.ac.cn