多層螺旋CT冠脈造影對冠心病冠脈狹窄的診斷價值

劉建軍

冠心病發病率近年呈逐年增加趨勢，是中老年人心血管健康的主要威脅，因此，及早篩查冠脈狹窄對診斷冠心病有著非常重要的臨床意義。近年來，多層螺旋CT(multislice spiral c omputedtopography，MSCT)結合回顧性心電門控的冠脈造影(MSCTA)作為一種安全、簡便、可靠和無創的影像學方法用于冠脈管腔和管壁的評價受到國內外廣泛重視。本研究對臨床擬診冠心病的55例 (coronary artery disease，CAD)患者進行MSCTA，并與傳統的導管法冠脈造影(catheter angiography CAG)對比，探討其診斷CAD的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2010年6月在我院臨床擬診CAD患者56例，男35例，女21例，年齡45～78歲，平均64.5歲。所有患者均無碘劑過敏史，無嚴重的心肺功能不全及心律失常等，可屏氣25 s。均行MSCTA和CAG，前后時間不超過4周。

1.2導管法冠狀動脈造影(CAG) 用標準Judkins法對上述所有患者進行CAG，以管腔狹窄50%為CAD的診斷金標準。1.3MSCT檢查 ①患者先行屏氣訓練，使患者在掃描過程中能屏氣25 s以上，掃描前靜息2 h，心率控制在60～70次/min之間(心率快者口服適量β受體阻滯劑)。②采用我院GE LightSpeed Uitra 16層MSCT機進行檢查，掃描范圍須自氣管隆突水平至心臟膈面下3 cm;以每秒3.5～4.0 ml的速率經肘靜脈團注非離子型造影劑ultravist(370)15～20 ml，測定降主動脈增強峰值時間，從注射開始至峰值密度的時間再增加3 s作為CT掃描的延遲時間。以同樣速率，經肘靜脈團注上述造影劑80 ml，按照已測得的CT掃描延遲時間開始掃描。在CT掃描過程中要求患者正常吸氣后屏氣。③掃描參數：采用回顧性心電門控技術和心臟分段(Segment)重建法，掃描速度0.5 s，層厚1.25 mm，將患者心臟CT掃描的原始圖像數據傳送至Adw4.1工作站，分別在不同時相對左右冠狀動脈及其主要分支血管進行曲面重建(CPR)、容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)等圖像后處理，篩選出CT圖像質量最佳者用于血管評價。④冠狀血管的分段：左主干(LM);左前降支(LAD)分近、中、遠段;回旋支(LCA)分為近段和遠段;右冠狀動脈(RCA)分為近、中、遠段。以冠脈血管狹窄大于50%為陽性，逐段進行分析。

1.4統計學方法 以CAG作為診斷CAD的金標準，評價MSCTA診斷CAD的敏感性、特異性、準確度。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較先作方差齊性檢驗，若無統計學意義，用t檢驗，反之用 t'檢驗。P＜0.05為有統計學意義差異。統計學軟件用SPSS 11.5。

2 結果

56例患者225支冠脈血管中不可評估的為18支，其中，6支因冠脈嚴重鈣化遮蔽管腔而難以判斷管腔內情況，8支因運動偽影圖像顯示不清，另外，4支因其細小走行遷曲而難以辨別。在可評估的207支冠脈中有陽性病變血管52支，MSCT準確檢出43支;無病變的冠脈155支，MSCT陰性為145支。靈敏度82.6%，特異度88.3%，準確度為85.4%，其中LAD靈敏度93.1%，特異度81.8%。在可評估的血管中，LM未發現病變，其余三支冠脈具體情況見表1。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的確診以往主要依靠導管法造影，但它屬于有創性檢查，具有潛在危險性一般的患者較難接受。隨著多排螺旋CT的出現以及心電門控技術的問世，MSCTA可以作為一種無創的檢查方法用于臨床懷疑冠心病的篩選及冠狀動脈狹窄的評價。國內外文獻表明［1-2]，MSCTA冠脈的顯影及冠脈狹窄的檢測等方面均有較高的臨床應用價值，發現冠脈狹窄的敏感性為76% ～86.3%，特異性為78.1% ～93%。

本研究MSCTA可以顯示冠脈主干及2～3級分支。有92%的血管支能夠滿足冠脈評價要求，靈敏度82.6%，特異度88.3%，準確度為85.4%，與文獻基本相符，其中LAD靈敏度93.1%，特異度81.8%。與選擇性冠脈造影比較，顯示其對冠狀動脈病變檢出率較高，尤以LAD為著，說明這些血管檢出陽性者存在狹窄的概率高，而回旋支、右冠檢出的敏感性較前降支為低，分析其原因與血管走行弧度大，右冠中段易受運動偽影影響及回旋支血管一般較細有關。而冠狀動脈流行病學資料顯示，冠狀動脈粥樣硬化主要發生在冠狀動脈主干的近心段，且對患者的生命威脅大，其中前降支近中段的發生率最高;臨床上對于內經＜2 mm的冠脈遠端或分支病變一般不做介入治療，且在掃描過程中對患者進行適當的屏氣訓練，以減少呼吸運動影響;同時將患者心率控制在60次/min以下以減少心臟搏動的影響，可明顯提高對左回旋支和右冠脈血管的顯示。因此多層螺旋可作為冠心病高危人群的一種篩選手段［3-4]。亦可作為介入治療前的篩選檢查，從而減少許多冠脈正常或不適合介入治療的患者行CAG檢查的機會，為患者既減少痛苦及費用。

總之，MSCTA雖然受心率律、心臟搏動、呼吸運動、對比劑濃度及檢查技術等多種因素的影響，對部分走行迂曲、嚴重鈣化的冠脈難以顯示，且只能提供冠脈病變的形態學影像，無法提供有關受損血管血流動力學信息。但它能很好顯示冠脈狹窄，可作為CAD高危人群以及介入治療前的一種篩查手段。

［1]Ffne JJ，Hopkins CB，Hall PA，et al.Non-invasive coronary angiography：agreement of multi-slice spiral comput ed tomography and s electivecatheter angiography．Int J Cardi ovasc Imaging，2004，20(6)：549-552．

［2]王凱，侯陽.多層螺旋CT冠脈造影掃描方法研究．中國醫學影像技術 J，2003，19(9)：1239-1240．

［3]Haberl R，Tittus J，Bohme E，et al.Multislice spiral computed tomographic angiography of coronary arteries inpatients with suspected coronary artery disease：an effective filter before catheter angiography．AmHeart J，2005，149(6)：1112-1119．

［4]柳兢，孫兆青，等．多層螺旋CT冠脈造影對冠心病的診斷價值中國實用內科雜志 J，2005，25(7)：601-603．