先天性膽總管囊腫外科治療41例分析

田國偉 常怡 李軍

先天性膽總管囊腫好發于東方人種，可以發生在膽管的任何部位，但以膽總管多見，又稱為先天性膽總管囊性擴張癥，其中以Ⅰ型最為常見，約占85% ～95%［1]。本研究對我院1998--2010年41例手術治療的小兒和成人膽總管囊腫的臨床資料進行回顧性分析，對手術方式、手術時機及術中注意事項進行討論，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者41例，其中男13例，女28例，年齡10～58歲，平均37歲，其中Ⅰ型36例占87.8%，行囊腫切除，膽總管空腸吻合，其中8例合并膽總管結石。Ⅱ型5例，行膽囊切除修補膽管2例，另外3例行囊腫切除，膽管空腸Roux-Y吻合。

1.2治療方法 本組41例患者均行手術治療，急診手術1例，因膽總管穿孔合并膽汁性腹膜炎現行切開引流，二期行囊腫切除及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，2例行單純囊腫切除及修補膽管，其余38例均行囊腫切除、膽管空腸 Roux-Y吻合。

1.3結果 無死亡病例。術后膽瘺1例，通暢引流16 d痊愈。無胰腺炎及胰漏發生。隨訪36例，隨訪1～12年，4例表現輕度返流性膽道感染，抗生素治療可以控制。所有病例均無吻合口狹窄，無膽管癌及慢性腹瀉表現，療效滿意。

2 討論

2.1先天性膽總管囊腫典型表現為腹痛、黃疸、腹部包塊三聯征，而首診臨床表現不典型者較多，隨著彩超、CT、MRCP等影像學檢查手段的豐富和成熟，本病術前確診及分型并不困難。它的基本病理改變是膽總管末端絕對或相對性狹窄，其近側膽總管囊腫擴張常伴有胰膽管連接異常，胰液易返流入膽道，膽汁瘀積，常伴有結石形成，易并發膽管反復感染，長期刺激易致癌變，據統計癌變率在2.5% ～15%［2]。各種類型的囊腫內引流術，由于術后囊內壓力進一步下降，胰液更易于返流入膽管內，進一步加重了對囊壁的損害。另外術后存有死腔，使感染發生的幾率增加，且易反復發作，從而可加速和促進囊腫內引流術后保留囊腫癌變［3]。因此外科手術的目的是切除囊腫，重新建立膽汁通暢引流通道。而膽管空腸Roux-Y吻合是重新建立膽汁通暢引流通道的首選。

2.2在基層醫院人們的體檢意識相對薄弱情況下，無癥狀就診的情況較少。當膽管囊腫合并感染、重癥膽管炎及患者極度衰竭時，是否進行手術以及手術方式的選擇有時較難抉擇。我們的體會是要遵循損傷控制原則：①囊腫合并一般感染時，先對癥抗感染治療，待感染完全控制，炎癥水腫消退，3周后擇期手術。本組7例如此處置順利康復。②囊腫合并嚴重感染但患者生命體征平穩時，可以在對癥抗感染的同時做好術前準備，經12 h的積極治療無好轉，立即行囊腫外引流，以后再做二期手術。囊腫合并重癥膽管炎并發腹膜炎，全身情況極度衰竭的危重患者應緊急做囊腫外引流術，以后再做二期手術。③對已行囊腫外引流術的患者，待感染得以控制，炎癥水腫消退，患者情況好轉，1個月后再做二期囊腫切除，膽管空腸Roux-Y吻合。

2.3在手術的過程中應注意小兒先天性膽總管囊腫多數情況下不似成人，由于病程較短，其膽管周圍炎癥輕，解剖間隙保持良好，利于操作。同時小兒正常膽管管頸細、壁菲薄、容易撕裂，在完成吻合時操作要精細，不但要對合良好，張力適中，還要保持良好血供，避免針孔撕裂，否則易出現吻合口瘺［4]。我們在完成膽道吻合口后將空腸袢與肝門周圍組織固定數針有助減輕吻合口張力。成年人膽總管囊腫因為反復的膽道感染與周圍組織緊密粘連，尤其是與門靜脈的粘連，術中應注意避免損傷門靜脈，完成切除囊腫困難較大時，可首先橫形切開囊腫至門靜脈的毗鄰處，于漿膜下提起囊腫壁緊貼囊腫后內側壁的內層行黏膜下分離，保留囊腫外層纖維性囊壁，以保護門靜脈。

通常在切除囊腫上端時，不少醫生保留一喇叭口以利于膽腸吻合，避免吻口狹窄，導致囊腫殘留。為了利于進行膽管空腸吻合及防止日后吻合口狹窄，我們做法是膽總管處不留喇叭口，盡量切除囊腫，可縱行切開肝總管前壁，以保證吻合口徑大于1.5 cm。處理囊腫壁下端注意保護胰管，確保囊腫完整切除。

總之，膽總管囊腫的外科治療是切除囊腫壁，重建膽道。注意選擇手術時機，術中應注意勿損傷門靜脈及胰管，重建膽道首選膽管空腸Roux-Y吻合，吻合口徑和應大于1.5 cm，以防止術后吻合口狹窄，注意術后處置，防止術后瘺的發生。

［1]遲彥邦．實用肝膽外科．石家莊：河北科學技術出版社，1996：421．

［2]李兆亭，阮長樂．實用普通外科．濟南：山東科學技術出版社，2000：289．

［3]趙勇，翟立斌，盧宇，等．先天性膽管囊腫術后膽管再次手術分析．中國實用外科雜志，2006，26(1)：74．

［4]龔振斌，陳曉泉，高靜濤，等．小兒1型先天性膽總管囊腫的診治．肝膽胰外科雜志，2009，21(6)：482．