腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理

代維平

腹腔鏡膽囊切除術如損傷膽囊動脈，出血量較大，出血速度快，很快導致視野不清，難以進行處理，不得不中轉開腹手術，并且如處理不當會造成膽道及大血管的損傷，需給予積極處理［1］，并能根據容易引起膽囊動脈損傷的原因進行預防性處理，以防止其發生。筆者以2009年1月至2011年1月期間于本院行腹腔鏡膽囊切除術后發生膽囊動脈出血的56例患者為研究對象，對膽囊動脈出血發生的原因進行探討，根據原因給予相應的處理，并提出預防措施。現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月，本院共完成腹腔鏡膽囊切除術3652例，其中發生膽囊動脈出血者56例，其中男30例，女26例;年齡21～78歲，平均年齡為53.48歲;發生原因為:游離或剪斷膽囊管時損傷膽囊動脈21例(32.31%)、電凝游離膽囊床時切斷膽囊動脈分支導致出血14例(25%)，膽囊變異血管損傷導致出血者 15例(26.79%)，膽囊穿支血管發生出血6例(10.71%)。

1.2 處理方法［2］用分離鉗將出血點夾住，用吸引器將積血吸去，最后采用電凝止血或用鈦夾夾閉止血;如出血較多較猛，則給予膽囊或紗布塊壓迫止血，壓迫出血部位10～20 min左右，將壓迫物移去，吸去出血部位及周圍的積血，用鈦夾夾閉;如不能及時控制出血，則中轉開腹手術止血。

2 結果

同期開展腹腔鏡膽囊切除術共3652例，發生膽囊動脈出血56例，發生率為1.53%，48例經電凝、鈦夾止血成功，8例轉開腹手術，中轉開腹14.29%;所有患者均得到有效處理和控制。發生原因為:游離或剪斷膽囊管時損傷膽囊動脈21例(32.31%)、電凝游離膽囊床時切斷膽囊動脈分支導致出血14例(25%)，膽囊變異血管損傷導致出血者 15例(26.79%)，膽囊穿支血管發生出血6例(10.71%)。

3 討論

膽囊動脈解剖結構復雜，腹腔鏡操作難度較大，據統計，74.4% ～87.0%的膽囊動脈起源于右肝動脈，7.0% ～20.5%起源于肝總或肝左動脈;另外有2.5% ～3.0%起源于胃十二指腸動脈。大約87%的膽囊動脈繞過膽囊頸管，在左側經Calot三角內進入膽壁，而另外13%的膽囊動脈發生解剖變異，經膽囊頸管的右側或下緣進入膽囊壁，還有極少一部分人群經膽囊頸管上緣進入膽囊壁。膽囊動脈與Calot三角、膽囊頸管三者的結構相對恒定而又有較多變異，導致手術者對膽囊動脈的結構辯認不清而造成腹腔鏡處理膽囊動脈時不完善［3］。并且一旦發生膽囊動脈出血，處理時較開腹手術困難，需要中轉開腹手術進行處理。

膽囊動脈損傷出血往往較快較猛，需用吸引器迅速吸去積血，暴露出血點，并仔細分辨出血點的性狀，如果不是噴射狀，可用分離鉗鉗住，在確認膽管位置的情況下，可以電凝或鈦夾夾閉;如果是噴射狀，則應用吸引器吸去積血，辨認出血點，先用鈦夾夾閉出血點，切忌在出血較多，視線不清的情況下盲目用鈦夾或電凝止血，防止損傷周圍膽管。腹腔鏡膽囊切除手術中，為預防損傷膽囊動脈，應注意:在游離膽囊管時，盡量靠近膽囊頸部操作，以方便辨認膽囊動脈，而且即使損傷膽囊動脈也是以損傷分支為主，出血較少且容易控制;術中將膽囊后三角充分游離，也可將近后三角的膽囊床漿膜層向上打開，盡可能游離膽囊后三角，擴大手術范圍和視野;仔細辨認膽囊周圍解剖結構，避免盲目操作，造成膽囊動脈損傷;剪斷膽囊管前，應仔細辨認“三管一壺腹”的解剖結構，將膽囊動脈處理好后再進行夾閉或切除操作，操作時盡量靠近膽囊頸部，這樣即使有出血也有足夠長的膽囊動脈殘端進行止血處理;注意膽囊變異血管并仔細辨認，熟悉膽囊三角的解剖結構以及熟練的操作技術有助于減少膽囊動脈的損傷;若多次嘗試止血無效或有可能損傷周圍臟器時，應及時給予中轉開腹手術，以免給患者帶來更大的損傷。

總之，腹腔鏡膽囊切除術容易發生術中膽囊動脈出血，并且很大一部分是由于操作者未能正確辨認膽囊動脈及其變異，而誤切或撕脫，另一部分原因是由于對Calot三角解剖認識不足，處理不當所致。操作者在手術中應做到耐心細致，盡可能想到可能存在的解剖變異并作出相應處理，可防止腹腔鏡膽囊切除術中導致膽囊動脈出血，以提高手術成功率，減少開腹手術。

［1］趙怡.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的原因及對策.中國醫藥指南，2010，10.8(29):103-104.

［2］凌亞非.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的原因及處理對策. 中國內鏡雜志，2010，16(7):769-771.

［3］Torres K.The course of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy.Folia Morphol(Warsz)，2009，68(3):140-143.