2型糖尿病患者晚睡前血糖控制目標的探索

符啟銳 王新民

2型糖尿病血糖異常引起的各種嚴重的慢性并發癥不僅威脅著糖尿病患者的健康、降低他們的生活質量，同時也增加了醫療費用，使社會經濟負擔加重，已成為21世紀重大的公共衛生問題。

1 血糖控制現狀

現階段臨床上常用的監測患者血糖水平的指標有空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。而糖化血紅蛋白在臨床上一直被用于長期血糖控制的金標準。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證明［1，2］：在糖尿病的控制中，HbA1c 每降低1%，相關的心血管事件降低14%，任何糖尿病相關終點事件的風險下降21%，相關的死亡減少21%，微血管并發癥減少37%。因此血糖的達標(HbA1c＜6.5%)是防治糖尿病慢性并發癥的關鍵。

目前來看，國際上只針對餐前血糖和餐后2 h血糖制定了控制標準，如2007年中國2型糖尿病指南提出餐前血糖控制目標4.4～6.1 mmol/L(80～110 mg/L)，餐后2 h血糖控制目標4.4～8.0 mmol/L(80～145 mg/dl)，2010年美國ADA指南提出非重癥住院患者餐前血糖控制目標為：＜140 mg/dl(7.8 mmol/L)。然而目前國內外均無晚睡前血糖的控制目標的明確指引。在李鳴等［3］的研究中通過使用CGMS檢測血糖發現部分患者存在著在夜間較長時間的低血糖，國外的研究中認為睡前血糖可以用來預測夜間的低血糖，睡前血糖＜6 mmol/L時夜間低血糖的發生率為80%，另外在國內的研究中睡前血糖和夜間低血糖的發生存在著密切的相關性，因此建立晚睡前血糖的控制目標無論是從臨床治療還是從患者疾病本身都顯得格外重要。

2 晚睡前血糖控制的相關因素

2.1 治療方案因素 傳統的階梯式藥物增加治療模式是過去50年中T2DM中患者最常用的方法，即首先開始飲食及運動治療，繼而口服降糖藥單藥治療，并根據血糖情況調整藥物劑量，如血糖控制不滿意，再開始聯合治療，最后過渡到胰島素治療。但是，循證醫學研究結果顯示，這種治療方式不能長期有效的維持正常血糖。

處于2型糖尿病的不同時期，所采取的治療方案不同，只要分為三種情況，如：口服降糖藥物治療、胰島素注射治療或者是口服降糖藥+胰島素注射聯合治療。不同治療方案對于晚睡前血糖的影響需要進行深入研究，探尋適合不同治療方案的患者的晚睡前血糖區間，為臨床應用提供方便

2.2 HbA1c、空腹血糖(FBG)和餐后血糖(PBG) 相關研究表明［4］：在2型糖尿病患者中，空腹血糖、餐后血糖可能影響單日的晚睡前血糖，并且之間呈直線關系，標準偏回歸系數顯示出空腹血糖對晚睡前血糖的影響最大，相應的平均血糖對平均睡前血糖的影響也為最大。2006年ADA/EASD共識和2007版ADA指南充分肯定了控制FBG在糖尿病治療中的重要地位，并明確提出要首先使FBG達標，只有在FBG達標而HbA1c未達標時，才考慮針對餐后血糖的治療。同時近年來越來越多的研究則進一步明確餐后高血糖控制在血糖控制達標的重要性。控制餐后血糖并不會增加低血糖的風險，而僅靠控制空腹血糖使HbA1c達標時，低血糖風險可能增加。在Baster等的一項多中心研究中，2型糖尿病患者對降低餐后血糖的綜合性治療的耐受性好，HbA1c下降更為明顯，低血糖發生率低。IDF餐后高血糖指南(2007)是首個國際餐后高血糖指南，它在科學依據和循證基礎上產生。餐后血糖也是評價患者血糖控制的重要指標。餐后血糖與平均血糖相關，晚睡前血糖的合理控制范圍與二者都相關，具體的相關程度還需研究的進一步深入。

2.3 低血糖 晚睡前血糖監測血糖可預測夜間低血糖的發生率，凌晨3點是一天血糖最低點，容易發生低血糖。睡眠是導致夜間低血糖的危險因素，要減少夜間低血糖的發生率就必須對晚睡前血糖進行嚴格控制，合理有效的睡前血糖控制，可以減少夜間低血糖事件的發生，改善患者的生存，提高生活質量，另外嚴格的血糖控制可以減少發生糖尿病慢性并發癥的風險［5］。通過對晚睡前血糖的有效控制就可以減少夜間低血糖的發生。在Rakesh等的報道中低血糖的發生率為10.1%，平均1 d中發生的時間為2.6 h，夜間發生低血糖的機率是白天的4倍。晚睡前血糖小于5.9 mmol/L發生夜間低血糖的危險增加，晚睡前合理的血糖控制目標的首要目的就是降低夜間低血糖事件的發生。

綜上所述，探尋合理晚睡前血糖控制目標需考察相關因素的影響，進一步經過統計學分析后，理論上可以得到合理的晚睡前血糖控制目標，為精細化、個體化治療方案的制定，提供臨床依據。

［1］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)．Lancet，1998，352(9131)：837-853．

［2］Davidon J，Koro C，Arondekar B，et al.A retrospective analysis of the fasting Plasma glucose and glycosylated hemoglobin and pharmacotherapy change patterns among type 2 diabetes mellitus patients．Clin Ther，2008，30：287-293．

［3］李鳴，周健，包玉倩，等.睡前血糖預測2型糖尿病患者胰島素泵治療期間夜間低血糖的發生．中國醫學雜志，2010，42(90)：2965．

［4］Pramming S，Thorsteinsson B，Bendtson I，et al.Nocturnal hypoglycaemia in patients receiving conventional treatment with insulin，Br Med J(Clin Res Ed)，1985，291：376-379．

［5］吳國富，麥一隆，羅薇，等.動態血糖監測2型糖尿病患者睡前血糖和夜間低血糖的關系．中華內分泌代謝雜志，2006，22(6)：333-324．