臨床因素對檢驗結果的影響

叢武 王冬旭 全吉鐘

近10年來，我國臨床試驗室已普遍開展了室內質量控制和室間質評活動，現代檢驗醫學管理提出了分析前，分析中，分析后質量控制3個階段［1］，影響檢驗結果的因素分別來自標上述3個階段，而分析前的誤差在實驗室誤差中占主要因素，國內外相關研究顯示分析前誤差占實驗室總誤差的50%～70%［2］。大多質控多注意到了分析中和分析后的質控問題，而分析前的質控問題，尚未引起全體醫務工作者的足夠重視。檢驗結果與患者的臨床狀態不符的現象時有發生。要解決這一問題，就必須加強臨床醫師、護士及檢驗人員的密切配合，搞好臨床檢驗的全程質量控制。以下從標本采集、送檢、處理等問題做一探討說明。

1 標本的采集

標本的采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗結果的真實性，進而影響疾病的診治工作，甚至可能危及患者的生命安全［3］。要想測得的檢驗結果真實地反映患者的臨床狀態，送檢標本的正確與否是一個關鍵因素。如果標本不符合要求，檢驗儀器再先進，技術再好，測得再準確，其結果也是錯誤的。規范標本采集方法至關重要，血液標本采集通常以國際規范穿刺程序［4］為藍本進行規范化培訓。標本不符合要求常見的原因有:

1.1 標本采集不正確:

1.1.1 應當空腹抽血但是實際上患者已經進食，這時候TG、CK、chE、GLU等檢驗項目有明顯影響。

1.1.2 患者輸液過程中，從同側肢體抽血，甚至從輸液管中取“血”，抽出來的有一半是輸進的液體，嚴重影響檢驗結果。

1.1.3 抽血量不準確，如ESR測定，按要求抗凝劑與血液比例為1∶4，總量為2.0 ml，血液和抗凝劑的比例高或低都會影響標本的質量［5］。

1.1.4 尿標本留取不準確。如留取24 h尿標本時，不按要求留取，甚至估計尿量，對生化指標定量及肌酐清除率影響較大。

1.1.5 精液標本應全量收集于干燥、清潔的容器內，但經常遇到的是收集在避孕套內，致使大量精子死亡，嚴重影響準確度。

1.1.6 血培養應在發熱初期或發熱高峰期采血。一般要求選擇在應用抗生素治療之前，對已用藥而不能終止的患者，也應在下次用藥之前采血。但實際工作中，時常遇到邊輸注抗生素邊采血的情況，造成血培養陽性率減低。

1.1.7 尿培養一般主張導尿，但多次導尿易引起逆行感染，故目前常采用中段尿。但經常遇到不按要求留取標本，致使培養出多種雜菌生長而無法報告結果。

1.2 標本溶血 溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素。除了常見的紅細胞破壞外，血小板、白細胞等血細胞破壞釋放的某種成分亦可干擾或影響生化指標的測定。標本溶血多是由于注射器不干燥、不清潔，抽血后未拔去針頭直接注入試管內等原因造成。由于血液內某些化學物質在血清(漿)與紅細胞內分布不同，有的差別很大，因此采集標本時應嚴防溶血。

2 標本送檢

有些標本采集后應立即送檢，如血NH3、CO2-cp、血氣分析等，取血后應該在30 min呢測定。目前最大的問題是GLU，取血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時可降低6%～11%，CK、BIL、URO、OB均可因分解或失活而明顯降低，而血清中的 K+、Cl-、Pi3+、AcP、NH3、NiT 等均可因細胞內外的轉移代謝顯著增高。有時對不同的測定方法干擾方向可能相反，如T G抽提法隨放置時間結果偏低，而酶法則增高，前者因TG分解所致，后者是由于磷酸分解產生甘油所致。

3 標本處理

標本從采集到運輸再到實驗室環節諸多，只有認真處理好每一個環節，才能保證送檢標本的真實性和可靠性［6］。

許多檢驗項目在正式分析前需進行預處理。及時而適當的標本處理是每一個檢驗者必須熟知和遵循的，如血GLU測定需要及時分離血清，防止細胞作用使塘發生酵解;電解質測定亦需要及時分離血清，尤其是K+，防止K+從細胞內向細胞外轉移;血氨、血氣分析應及時操作，即使是及時放入冰瓶中也應盡快分析。做CO2-cp時，抽血后應盡量避免與空氣接觸過久，防止血液中的二氧化碳向空氣中逸 散，以保證結果的可靠性。血性胸腹水、腦脊液等在測定蛋白質等生化項目前，必須先行離心，細菌培養需根據不同要求和目的，選擇合適的培養基及時接種，防止細菌污染，提高細菌檢出率(特別是厭氧菌)和準確率。

抗凝劑的選擇是檢驗質量保證的重要環節。有資料表明，血清與血漿多個指標的測定存在差異，甚至得到與實際相反的結果。凡需全血或血漿檢驗的項目標本，要選擇合適的抗凝劑，如草酸鉀能抑制LDH、AcP、和AMY的活性，亦不能用于Ca2+、K的測定;ED TA不能用于Ca2+、Na+和含氮物質的測定;肝素除了對個別項目如K+、LDH、r-GT、AMS有影響外，對其他項目影響不大。

綜上所述，臨床檢驗全程質量控制，涉及科室廣泛，人員類別眾多，因此，臨床醫護人員、檢驗人員應相互配合，加強臨床與檢驗科的聯系。只有搞好這項工作，才能為臨床診斷、治療、觀察提供精確可靠的實驗結果。

實踐證明，對各種檢驗項目的標本，其采集標本的種類、方法、需要量，以及抗凝劑和防腐劑的種類、用量、送檢注 意事項等，各實驗室根據開展項目寫成“檢驗標本采集與送檢常規”并印成表格，發致各臨床科室，對提高檢驗結果的準確性將起到重要作用。

［1］Bonini P，Plebani M，Ceriotti F，et al.Errors in laboratory medicine.Clin Chem，2002，48(5):691-698.

［2］叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策.中華檢驗醫學雜志，2004:483-487.

［3］邱燕青.淺談檢驗標本的采集余送檢.使用中西醫結合，2006，6(6):45.

［4］雄立凡，李數仁.臨床檢驗基礎.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:7.

［5］NCCLS.Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by benipunelure，approved standard-fourth edition，1998，6:7.

［6］傅瑜，李東升，劉江虹，等.檢驗分析前的質量控制及管理.解放軍醫院管理雜志，2000，7(4):7.