氣管支氣管異物128例臨床分析

游全貴 游德龍

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科危重急癥，容易導致患者死亡與傷殘，掌握好這類患者的診斷與處理技巧，可以減少患者的死亡率與傷殘率。我科2005年12月至2010年12月，共收治氣管支氣管異物128例，資料完整，現總結報告如下。

1 臨床資料

128例中，男72例，女56例;年齡6個月至68歲，其中3歲以下96例，占到75%。異物發生在10 d以內92例，10～20 d 19例，20 d以上17例。總氣管異物52例(40.6%);右側支氣管異物48例(37.5%);左側支氣管異物28例(21.9%);氣管支氣管內多發性異物6例(4.7%);危重患者46例(35.9%)。異物種類：植物類92例，西瓜子36例，花生仁32例，豆類12例，葵花子8例，飯菜3例，菱角末1例。動物類6例：雞骨2例，雞腳1例，活魚1例，肉餅2例。金屬類5例：圓珠筆銅套1例，口哨薄鐵彈片4例。其他25例，包括薄塑料圓珠筆帽9例，硬塑料空心圓柱體口哨3例，避孕套碎片2例，蛋殼2例，螺殼5例，電線1例，方便面3例。X線及胸部CT檢查：肺氣腫18例，肺不張13例，縱隔擺動13例，肺部炎癥32例，異物影56例，誤診11例。其中誤診為肺部炎癥7例，喘息性支氣管炎4例。

2 處理方法與結果

表麻下手術119例，全麻手術5例，住院期間自行咳出4例。在直達喉鏡下取異物70例，包括總氣管異物38例，支氣管異物32例;支氣管鏡下取異物54例，包括總氣管異物11例，支氣管異物43例。術中及術后死亡2例，死于心衰。手術并發氣胸和皮下氣腫2例。

3 討論

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科臨床常見急癥，是兒童意外傷亡的主要原因之一［1］。若處理不當或搶救不及時常可危及生命，所以必須及時確診，盡早取出異物，但是常有病史不詳細，癥狀不典型，容易造成一些誤診。本組資料誤診11例，其中1例反復右支氣管感染4個月，在外院住院3次行抗炎治療未痊愈。因此，只有詳細詢問病史，行體格檢查和X線檢查，綜合分析，才能提高確診率，降低誤診及漏診。對年青醫務人員尤應提高對本病的認識，熟練掌握本病的診斷及鑒別診斷，特別具有反復呼吸道感染表現，經內科治療仍舊遷延不愈的高發年齡患兒更應避免誤診及漏診。

本組病例除5例全麻手術外，其余病例都在表麻下手術。在手術中我們使用丁卡因表麻，具有以下優點：①可以迅速控制喉痙攣，在開裂喉鏡暴露喉部時，由于喉鏡的刺激，免不了引起喉痙攣，聲門緊閉，呼吸處于暫時停頓狀態，長時間的喉痙攣危及患者的生命，特別是嬰幼兒，由于神經系統發育不完善，更具有致命的威脅。實踐證明，用喉鏡挑起會厭后，用噴霧器對準喉部迅速噴1%丁卡因3次后，喉痙攣迅速消失，聲門張開。②可以預防或防止術中術后喉痙攣的發生。事實證明，未經表面麻醉的患者，術中手術器械或異物經過和接觸聲帶時，由于迷走神經的反射作用，免不了會發生不同程度的喉痙攣，造成手術困難，異物脫落，喉部創傷等。本組表面麻醉手術病例，術中手術器械或異物經過和接觸聲帶時，未發生明顯的喉痙攣。③可以預防術中及術后喉水腫的形成，避免術后氣管切開。氣管支氣管異物取出術術后喉水腫的形成主要是由于術中喉部組織受到不同程度的創傷所造成的，這種創傷是人為造成的。未經麻醉的喉部對器械或異物的刺激具有非常靈敏的反射作用，其結果是聲帶收縮，聲門緊閉。緊縮的聲帶對器械的進出或持續性刺激產生一定的抵抗力，這種抵抗力增加了手術操作的難度，并使任何一種通過喉部的操作對喉部產生一定程度的創傷，這是術后喉水腫形成的主要原因，本組行喉部表面麻醉的病例，表麻后聲帶松弛，聲門張開，器械對聲帶的刺激反應較小，產生的抵抗力小，因此術后基本上無水腫的情況發生，沒有做氣管切開的病例。

特殊類型氣管支氣管異物多發生于較大兒童和成人，多能提供明確的異物吸入史，根據各類特殊類型異物的特點選擇適宜的手術方法是保證手術成功的關鍵［2］。本文中兩種特殊異物的處理：一種是乳白色圓珠筆帽，本文遇到9例，因異物半透明，很難辨認，我們把它叫做“隱形”支氣管異物，在做支氣管鏡檢查時，發現支氣管雖然可看見黏膜，但黏膜上微血管模糊，無異物的支氣管黏膜清晰可見，由于筆帽菲薄，并且緊貼著支氣管壁，如隱藏起來一般，肉眼很難辨認，但是經過調整患兒體位，圓珠筆帽邊緣與支氣管壁分離可見一間隙，此時伸入異物鉗夾住圓珠筆帽露出的邊緣，采用旋轉法使圓珠筆帽整體與支氣管分離，與支氣管鏡同步退出，順利取出異物。另一種是硬塑料圓柱體空心口哨，此種異物一般位于氣管內，因口哨壁過厚，支氣管異物鉗無法鉗住，改用直接喉鏡下用喉部異物鉗鉗取，但是口哨通過聲門時容易滑脫，原因是口哨加上喉鉗的厚度超過了聲門的最大寬度，之后采用將閉合的喉鉗插入口哨空心內，再張開喉鉗，使喉鉗貼緊口哨的內側壁，待聲門張開時迅速通過聲門取出異物。

危重呼吸道異物病例多為異物較大，異物在氣管支氣管內停留時間較長或者異物多發和刺激性較強的病例，如花生仁等有機物質。異物多停留在氣管或者支氣管內，甚至雙側支氣管內，由于呼吸道嚴重受阻，呼吸困難均比較嚴重，常伴有心衰表現，死亡率較高。本組病例死亡2例。處理的首要措施是抗炎與抗心衰治療，抗炎除了抗生素使用外，大劑量激素治療相當重要，有利于迅速減輕氣管支氣管和喉部的黏膜水腫，增強了患者的應激能力，極大減少了術后需要行氣管切開的機會。激素首選地塞米松，首次劑量按1 mg/kg計算，肌內注射或者靜脈點滴。呼吸道異物診斷一旦確立，宜爭取盡早手術，危急情況下打破常規立即手術，除必要的心肺聽診檢查外，其他一般輔助檢查宜盡量避免或暫緩進行，以免貽誤搶救時機。

［1］展鴻謀，余永梅．氣管支氣管異物129例臨床分析．臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(22)：1040-1041．

［2］李梅生，孔秋艷，孫獻軍．特殊類型氣管支氣管異物手術取出方法探討．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(12)：534-536．