兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視手術(shù)治療

周麗君 王怡

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屬共同性內(nèi)斜視，佩戴矯正眼鏡后，內(nèi)斜可減輕但不能正位，非調(diào)節(jié)成分引起的斜視需行手術(shù)治療，為了探討兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法和術(shù)后效果，對(duì)2004年3月至2011年3月我科手術(shù)治療兒童非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視89例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例中，男48例，女37例，年齡3～17歲，平均年齡7.2歲。所有患兒術(shù)前均1%阿托品散瞳驗(yàn)光，佩戴全矯鏡半年以上。有弱視者進(jìn)行弱視治療，視力提高到0.8以上或雙眼視力平衡≥0.5，再考慮手術(shù)矯正。

1.2 術(shù)前檢查 ①矯正視力 視力為0.5～0.6者20只眼，0.6～0.8者35眼，余均在1.0以上。②屈光狀態(tài)(用1%阿托品散瞳驗(yàn)光)：均為遠(yuǎn)視眼，低度遠(yuǎn)視(＜+2.00)23例，中度遠(yuǎn)視(+2.00～+4.00)45例，高度遠(yuǎn)視(＞+5.00)21例，伴有弱視25例。③斜視角測(cè)量：用角膜映光法及三棱鏡中和法檢查兩眼分別注視時(shí)的裸眼、戴鏡、視遠(yuǎn)及視近斜視角。④眼球運(yùn)動(dòng)：10例伴有下斜肌功能亢進(jìn)，其中V征3例，余正常。⑤同視機(jī)行雙眼單視功能檢查，采用1°～3°中心型各級(jí)相應(yīng)畫片。術(shù)前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。⑥AC/A比值及融合力的測(cè)定 同視機(jī)法測(cè)定AC/A，融合性分開及融合性輻輳力。

1.3 手術(shù)原則及方法 所有患者均經(jīng)過戴鏡治療半年以上，非調(diào)節(jié)部分的斜視角≥15△則行手術(shù)治療。手術(shù)設(shè)計(jì)以角膜映光、他覺斜視角及棱鏡度數(shù)綜合考慮，根據(jù)AC/A比值、融合力大小及內(nèi)斜視度數(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)。AC/A比值高者行雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，AC/A比值低者行雙眼外直肌縮短術(shù)。內(nèi)斜視角＜+25△行單眼內(nèi)直肌后退術(shù)，+30△～-60△之間，行單眼一退一截術(shù)，斜視度＞+60△做三條肌肉。需要手術(shù)矯正的內(nèi)斜度數(shù)是患兒戴全矯遠(yuǎn)視鏡后和裸眼的內(nèi)斜度數(shù)平均值。

1.4 隨訪 隨訪1～5年。在隨訪期間觀察戴鏡視力，戴鏡與裸眼的眼位，眼球運(yùn)動(dòng)、注視性質(zhì)以及雙眼單視功能等。并且每隔6個(gè)月至1年使用睫狀肌麻痹肌檢影驗(yàn)光。不出現(xiàn)內(nèi)斜視的情況下，每年適當(dāng)減少遠(yuǎn)視球鏡的度數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼位 本組病例術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，以最后一次復(fù)查為標(biāo)準(zhǔn)。眼位(指戴鏡眼位)：治愈(正位＜+10△78例，正位率87.6%);好轉(zhuǎn)(+11△～ +20△)6例，差(＞ +20△)5例。

2.2 雙眼單視功能 術(shù)前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。術(shù)后有雙眼單視68例，其中55例有立體視。所有患者術(shù)后1.5個(gè)月后，再次1%阿托品眼膏散瞳，根據(jù)眼位適當(dāng)調(diào)整眼鏡度數(shù)。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中沒有肌肉滑脫，引起垂直性偏斜，感染及鞏膜穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜或非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜加上非調(diào)節(jié)因素所致，故又稱為混合型內(nèi)斜。它的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，部分是由于調(diào)節(jié)的增加所引起，部分可能解剖的異常、神經(jīng)反射等所致。Park［1］認(rèn)為：?jiǎn)渭儍?nèi)斜視也可能發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，即內(nèi)直肌由于頻繁收縮及增加力量而發(fā)生肥大及攣縮，從而增加非調(diào)節(jié)因素。發(fā)病年齡為2～3歲。因2歲前黃斑中心凹發(fā)育尚未完善，視銳度及睫狀肌調(diào)節(jié)力尚低，故2歲前多不出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，治療應(yīng)先從調(diào)節(jié)因素著手，充分矯正遠(yuǎn)視，佩戴全矯眼鏡，治療調(diào)節(jié)因素，同時(shí)在這段時(shí)間內(nèi)盡可能進(jìn)行弱視訓(xùn)練。如戴全矯眼鏡尚殘留部分斜視度，觀察6～12月可行手術(shù)。

斜視手術(shù)操作不困難，但要真正做到一次手術(shù)成功卻又非常困難。內(nèi)斜視應(yīng)欠矯10△，內(nèi)斜視正到內(nèi)隱斜。術(shù)中應(yīng)考慮到患者斜視度的大小、肌肉的寬度和強(qiáng)度、肌肉的附著點(diǎn)位置、術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣及手術(shù)臺(tái)上觀察結(jié)果。關(guān)于手術(shù)量的分配，斜視手術(shù)的效果受多種因素的影響，手術(shù)量不應(yīng)該單以縮短1 mm后徙1 mm矯正5°來計(jì)算，一次手術(shù)能矯正者，應(yīng)盡量一次手術(shù)完成，外直肌縮短、后退1 mm矯正2～3△，內(nèi)直肌縮短、后退1 mm矯正3～5△，一眼有弱視，盡量在弱視眼上進(jìn)行。對(duì)于手術(shù)量，從90年代開始，Von Noorden等倡議內(nèi)斜手術(shù)超常量，內(nèi)直肌后退5～8 mm，減少了手術(shù)次數(shù)，使一次手術(shù)成功率達(dá)73% ～84%，而且不影響內(nèi)轉(zhuǎn)功能。Altinitas等認(rèn)為作為首次手術(shù)，做超常量的雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)比3條或4條肌肉手術(shù)更為有效而合理。Lee等認(rèn)為行雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)聯(lián)合非主導(dǎo)眼的外直肌加強(qiáng)術(shù)。申長(zhǎng)禮等［2］報(bào)告在共同性內(nèi)斜視患兒中，測(cè)量?jī)?nèi)直肌止端至角膜緣距離為5.34 mm，與正常統(tǒng)計(jì)值5.5 mm相比要小。故在手術(shù)治療中應(yīng)從角膜緣測(cè)量?jī)?nèi)直肌的后徙量，這樣術(shù)后欠矯的機(jī)率就會(huì)減小。申長(zhǎng)禮、楊麗、李菊生等分別觀察了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)和加大手術(shù)效果。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)既以帶足矯眼鏡看近斜視角為準(zhǔn)，術(shù)中從肌止端后緣開始測(cè)量?jī)?nèi)直肌后徙量，加大手術(shù)指AC/A≥3.3，以戴鏡和不戴鏡看近兩種斜視度的平均值來設(shè)計(jì)手術(shù)，AC/A≤3.3，以戴鏡看近斜視角設(shè)計(jì)手術(shù)量，術(shù)中全部從鼻側(cè)角膜緣開始測(cè)量?jī)?nèi)直肌后徙量，結(jié)果證明，加大手術(shù)能明顯提高正位率，加大手術(shù)加大了手術(shù)量，同時(shí)也避免解剖因素異常如內(nèi)直肌附著點(diǎn)異常所引起的矯正不足，同時(shí)也觀察到加大手術(shù)能降低AC/A比值，而增加了融合功能的恢復(fù)，加大了控制眼位的代償能力。我們采取加大手術(shù)方式。

立體視是雙眼單視的最高級(jí)形式，是人類雙眼對(duì)三維空間的知覺，它的建立受諸多因素的影響，斜視對(duì)于建立立體視的影響最大［3］。在雙眼視覺發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或一眼抑制均可能使尚未發(fā)育的雙眼視覺停止［4］。兒童的視覺在發(fā)育期具有可塑性，F(xiàn)awcett等［5］研究發(fā)現(xiàn)雙眼視功能發(fā)育的敏感期高峰在3.5個(gè)月齡，完成雙眼視覺發(fā)育年齡約在6歲。發(fā)病年齡越小，立體視恢復(fù)越差。王志安研究1歲以前患病，雙眼視覺很難恢復(fù)，3歲前和3歲后患病兒童雙眼視覺差異非常顯著，眼位偏斜造成的損害是雙眼視覺逐漸消失，治療是再恢復(fù)過程，本組病例在術(shù)前有雙眼單視者30例，術(shù)后為68例，所以手術(shù)矯正眼位后經(jīng)過功能訓(xùn)練，可促進(jìn)雙眼單視功能形成，建立正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，早期手術(shù)，積極處理，保護(hù)和挽救雙眼視覺，使遠(yuǎn)近立體視覺恢復(fù)，以盡可能獲得功能治愈。

［1］Parks MM.Ocular motility and strabismus．London：Harper，1975：102-104．

［2］申長(zhǎng)禮，劉志平，馮雪亮.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視手術(shù)治療的臨床觀察.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1995，3(2)：156．

［3］李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2850．

［4］Fawcett SF，Wang YZ，Birch EE.The critical period for susceptibility of human stereopsis.Invest Ophthalmol，2005，46：521．

［5］甘曉玲，郭靜秋.斜視與立體視覺.中華眼科雜志，1990，26(1)：29．