休克型肺炎診斷搶救18例分析

孟凡華

休克型肺炎診斷搶救18例分析

孟凡華

吉林省乾安縣醫院內一科于2004～2008年收住休克型肺炎患者18例，報道如下。

休克型肺炎是病死率較高的疾病，是以循環衰竭為主要表現的一種重癥肺炎，亦稱“中毒性肺炎”或“暴發性肺炎”，在各年齡都可發生，老年居多，約三分之二者在40歲以上。一年四季均有發病，但絕大多數見于冬、春季，起病前有受寒、上呼吸道感染、勞累及原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫或肺心病史。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男11例，女7例;最大者68歲，最小者42歲;高熱4例，不發熱者4例，昏迷者12例，血常規白細胞及中性粒細胞增高16例，2例白細胞＜4000/mm3，8例有多葉肺實變，慢性支氣管炎8例，平均住院天數30 d，最短22 d。

1.2 診斷標準

1.2.1 患者血壓下降，四肢厥冷，心率加速，冷汗淋漓和神志改變，口唇指甲發紺。

1.2.2 肺部體征 有13例可聞及少許濕啰音，有5例呼吸音減弱。

1.2.3 血象 有4例白細胞及中性粒細胞高于正常值，有2例白細胞少于4000/mm3。

1.2.4 X線證實有肺炎病變，并排除其他病者。

1.2.5 心電圖檢查16例均有心動過速表現。

1.2.6 18例均作了痰咽拭子培養，肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例。

2 討論分析

2.1 根據參考資料肺炎的特點，在50年代肺炎雙球菌是肺炎的主要發病因素。60年代金黃色葡萄球菌肺炎相對增高也是治療上的難題。70年代以后革蘭陰性桿菌肺炎相應增多。金黃色葡萄球菌減少，特別是近些年來由于菌種的變異，廣泛應用新的抗菌素以及抗體反應改變，使肺炎臨床表現發生了較大變化。主要有以下變化:①細菌性肺炎菌種有較大變化，金黃色葡萄球菌下降，大腸桿菌性肺炎有所增加。肺炎雙球菌肺炎典型者減少，有些患者癥狀不典型，X線表現整體受損者較少，有些患者白細胞增高不明顯，抗菌素耐藥菌增加;②休克型肺炎常有發生。

2.2 對致病菌的分析，休克型肺炎均由球菌或桿菌致病。本組患者有鐵銹色痰16例，X線檢查顯示肺部多發性團狀致密陰影者12例，18例作了痰及咽拭子培養，其中肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例，故本組病例仍以大腸桿菌、肺炎雙球菌最多，次為鏈球菌。

2.3 改善微循環。休克型肺炎的致命性損害是微循環障礙，導致組織缺血缺氧、壞死，故治療應立足于調整微循環，即隨時注意調整血容量，改善心臟功能，糾正酸中毒和疏通微循環。疏通微循環的做法是對每個患者常規給以低分子右旋糖酐，成人每天500～1000 m l，連續2～3 d，常規給以皮質激素2～3 d。對18例患者用了血管擴張劑，首選山莨菪堿根據病情使用，用后微循環多能改善，血管擴張劑宜在下列情況使用。①當血壓逐漸穩定，循環血量基本糾正而周圍循環仍不滿意時;②當血壓逐漸穩定，循環血量基本糾正，仍少尿或無尿時;③四肢厥冷、蒼白，眼底血管痙攣，甲皺微循環不良，表示休克處于血管痙攣期，宜用血管擴張劑;④血壓過低須使用血管收縮劑;⑤昏迷或有肺功能不全預兆。應用血管擴張劑改善肺腦循環，預防血管栓塞;⑥當中心靜脈壓升高而動脈壓下降者宜與強心劑并用，中毒性休克的病情復雜，變化多端，有時表里不一，故應用血管擴張劑必須結合臨床分析，眼底檢查，甲皺循環和周圍循環情況，動脈壓都只能反映一部分微循環狀況，皆非絕對指征。如:11例患者眼底血管見痙攣。皮膚血循環良好，但患者2 d內一直少尿，給以山莨菪堿4 h尿量開始增加，血容量欠缺過多，是血管擴張劑的禁忌，血管收縮劑只在兩種情況下小量臨床應用。①收縮壓在60 mm Hg(8kpa)以下;②在補充血容量糾正酸中毒，強心和血管擴張劑用后仍處于低血壓，微循環不能改善的的患者一般選用阿拉明，休克型肺炎微循環障礙導致呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，關鍵在于積極預防，早期發現和慎用對呼吸與腎臟有損害的藥物。

2.4 皮質激素的應用。休克應用皮質激素已為多數學者公認，但應用劑量尚有爭論。24 h內氫化可的松500～600 mg，地塞米松30～40 mg，能起到提高機體應激能力，改善微循環，防止并發癥的目的，沒有發現副作用。

2.5 補充血容量，休克型肺炎體液分布失調，常有不同血容量減少，故補充血容量應個別考慮使用，成人每天輸入量2500～4500 ml，輸液時應控制速度，鈉鹽前3 d每天不超過5 g，鉀鹽每天2～3 g，輸液較多者并用強心劑。

2.6 抗菌素的應用。頭孢噻肟鈉8 g加入5%GS靜脈滴注。強力安必仙10 g加入0.9%靜脈滴注。

3 體會

3.1 早期診斷 休克型肺炎的早期診斷十分重要。遇到下列情況應注意休克型肺炎的可能:①突起高熱或體溫不升而伴有神志不清，病情嚴重者;②無出血或創傷而發生休克癥狀時，X線檢查有時要到12～24 h后才能顯示肺炎影像;③肺炎患者出現休克早期癥狀者，如淡漠、面色蒼白、肢冷多汗、脈壓降低等;④肺炎患者白細胞數高于20.0×109/L者;⑤肺炎患者有嚴重的并發癥，如心肌炎、肺水腫、心律失常、酸中毒等。⑥肺炎患者顯示多葉肺實變，有顯著呼吸困難者。

3.2 抗菌素的應用 合理選用抗菌素，迅速有效地控制感染是治療成敗的關鍵，采用早期、足量、聯合靜脈給藥，只有早期應用才能防止矛盾轉變，減少并發癥，足量才能有效殺滅致病菌，由于細菌學檢查準確性不高，往往不易判斷致病菌，不能早期指導使用抗菌素，肺炎有雙重感染的趨向，所以多同時用2～3種抗菌素，以盡早殺滅可能的致病菌。由于休克型肺炎的循環不好，為保證血內抗菌素有效濃度，多采用靜脈給藥，首選頭孢噻肟鈉和強力安必仙。腎功能不全不用。

3.3 積極防治并發癥，是治療休克型肺炎的一個重要問題，對并發癥的防治主要在于防，關鍵在于早。即:仔細觀察并發癥的早期癥候，早期合理選用抗菌素，努力改善微循環盡量不用對肺、腎、心、肝有損害的藥物，特別是老幼患者肺、腎功能不健全，應及時調整酸堿和電解質平衡，防止呼吸衰竭等嚴重的并發癥。

3.4 嚴密觀察病情變化 休克型肺炎病情復雜，發病迅速，要進行綜合分析，除注意觀察肺部變化外還應注意:①微循環情況，特別是神志、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓和肢體溫度。②并發癥，尤其注意腎功能衰竭，呼吸衰竭，心力衰竭和出血的早期癥候。③對治療的反應主要是抗菌素、皮質激素、血管擴張劑和升壓藥用后的反應。④病情的好轉和惡化的一些預兆也很重要。如鼓腸、腹瀉及皮膚瘀血，多是病情惡化的征象，而口唇皰疹、肢暖卻是病愈的先兆。

131402吉林省乾安縣醫院內一科