斷指再植術傳統療法與新型療法的護理體會

李艷茹 楊鑫

斷指再植術傳統療法與新型療法的護理體會

李艷茹 楊鑫

斷指再植是指失去血液供應的離斷指體，通過骨科與顯微外科手術重建其血液循環，使指體獲得再生的手術。自1963年首次報道斷指再植成功后［1］，隨著顯微外科技術的發展和普及，我國斷指再植技術、病例數量、再植難度及成活率達到世界先進水平，總成活率不斷上升，最高可達97.0% ～98.2%，從根本上提高患者的生活質量。所以滿足患者手術前后的生理、心理需求，術后給予精心的護理，對斷指再植的成活有非常關鍵的作用。

斷指再植護理的發展;類型分期;急救保存;新型療法;術后護理

1 斷指再植護理的發展

隨著斷指再植技術的不斷進步，其護理技術也在探索中日臻完善。斷指再植護理經過了3個階段:初期為探索護理期，中期為科學化標準化護理期，目前發展為全程康復護理期。

1.1 探索護理期 早在創傷顯微外科發展的初期，由于斷指再植臨床觀察經驗較少，理論不完善，無可供觀察指標，使護理工作缺少計劃性和針對性，處于探索階段，往往事倍功半，甚至延誤了手術探查搶救再植指的機會。

1.2 科學化標準化護理期 隨著顯微外科的發展，理論知識不斷完善，大量的臨床病歷積累，1983年杜翠霞首先提出了皮膚溫度的觀測與再植成活的關系。

1.3 全程康復護理期 顯微外科的發展加深了人們的認識，斷指再植后的成活并不是再植成功的唯一標志，“成功”的定義應當是使患手恢復良好的外觀和功能［2］。

2 斷指分類

按離斷程度:分為完全離斷傷、不完全離斷傷、特殊類型斷指

2.1 完全離斷傷 指極少軟組織牽連或者根本沒有牽連稱為完全離斷傷。

2.2 不完全離斷傷 指大于斷面軟組織總面積的1/4可稱為不完全離斷傷。

2.3 特殊類型離斷傷 旋轉撕脫型離斷傷、小兒斷指、自傷性斷指再植

3 術前急救與保存

離斷指體能否正確給予急救處理和恰當保存，直接關系到指體再植存活的成功率。

3.1 急救處理 現場應以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎就能止血。途中應注意平臥、保暖，并要建立靜脈通路，必要時可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。

3.2 斷指的保存 斷指應冷藏保存，應保存在低溫環境中，以降低組織細胞的耗氧量，用無菌或清潔布類包裹，外由清潔塑料袋包裹，周圍是冰塊，禁忌直接浸泡在冰塊或冰水、酒精等刺激性液體中，忌用各種消毒藥水涂擦，以避免組織細胞的損傷，蛋白凝固而影響指體的成活與功能恢復。

3.3 斷指再植的適應證與時限 指在常溫下指體離斷至重建血循環的時間，一般不超過6 h，如氣溫低或經過冷藏，則相應延長時限，所以再植的時限與指體損傷的程度、環境溫度、斷指保存方法等條件有關。

4 新型療法的應用

常規給予消炎、抗凝、抗痙攣治療，近來隨著醫學的不斷發展與進步，新興的指端側切滲血聯合小劑量肝素鈉治療斷指再植術后靜脈危象可取得良好效果。一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500～1000 ml，持續4～6 d。

5 斷指再植的術后護理

5.1 環境 病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1～2次，室溫控制在24℃ ～26℃之間，濕度60% ～70%，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環，過高則加速組織耗氧代謝。

5.2 體位 術后需絕對臥床7～10 d，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。

5.3 再植指血運及指體色澤觀察 術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。術后24～72 h內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1～2小時觀察一次，綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。

5.3.1 指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。術后常規應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。

5.3.2 毛細血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。

5.3.3 指腹張力 再植術后指體血液循環正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低。

5.3.4 指端側方切開出血等情況 指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環障礙一種直接而有效的方法。

5.4 止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3～4 d給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。

5.5 飲食指導 說明創傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。

5.6 功能鍛煉 使成活的指體獲得正常或接近正常的功能是再植的目的。積極地康復治療可獲得滿意的功能。經過臨床實踐與觀察，我們主張術后第3天可開始被動活動，但肌腱尚未愈合，只能在護士指導下被動活動患指。患者出院后，囑其應繼續堅持患指功能鍛煉，并隨診觀察半年至一年。

5.7 心理護理 斷指多為意外發生，對患者心理上是一種嚴重打擊，當得知術后發生血管危象需側切放血治療時，患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒更為明顯。針對患者的心理問題，護士多與患者溝通，同時做好家屬的工作，加強對患者的支持，向患者及家屬解釋側切放血治療的目的，告知緊張、焦慮、恐懼等情緒科導致血管痙攣，家中再植指壞死的程度，安慰、鼓勵患者，使其增強治療信心。

6 小結

隨著顯微外科技術的完善與發展，斷指后再植的成活率逐年增高，斷指后再植的成活率不僅與現場的急救、對斷指再植手術適應證的認識、離斷手指的保存以及再植技術密切相關，同時護理技術及經驗也是提高斷指后再植成活率的保證之一。因此，我們只有不斷學習新知識，新技術，基于人道主義立場，緊跟醫院發展的步伐，才能為患者提供更科學、更優質、高效的護理服務。

［1］程國良.斷指再植的20年回顧.中華顯微外科雜志，1998，12(2):193．

［2］李慶泰，劉君.多指再植和功能恢復.中華手外科雜志，1998，14(2):28-29．

136001吉林省四平市第一人民醫院