老年患者經橈動脈與股動脈途徑行經皮冠狀動脈介入治療對比分析

王巖

在70歲以上的冠心病患者經橈動脈行PCI術安全可靠，2006/2010年筆者通過與股動脈徑路比較，探討老年人經橈動脈穿刺行PCI術的安全性及有效性，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為冠心病治療的重要手段之一，其穿刺途徑常經股動脈穿刺，但是此法需要24 h臥床并采取被迫體位，易發生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并發癥。而橈動脈由于周圍沒有重要的神經和血管，穿刺成功率高。近年來，在臨床上已逐步應用，避免了經股動脈穿刺術后長時間臥床引起的多種并發癥。經橈動脈途徑直接經皮冠狀動脈介入診療已經證明較經股動脈介入診療，具有痛苦小，局部出血和血管并發癥少，住院時間短，尤其是術后不須停用肝素抗凝治療等諸多優點，在日本等一些國家和我國幾個心臟中心已成為常規途徑［1］。但由于股動脈穿刺成功率高及操作過程相對容易，大部分醫院(尤其是基層醫院)仍選用經股動脈途徑行冠脈造影和介入治療。本文通過比較探討經橈動脈途徑行冠脈介入診療的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年1月在我科住院治療，已行冠脈造影或介入治療的患者共780例，隨機分為經橈動脈途徑行組(A組)380例，平均年齡(78±7.3)歲;經股動脈途徑組(B組)400例，平均年齡(77±7)歲。兩組在性別、年齡、病情特點、術前處理比較差異無統計學意義。全部患者術前給與阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg口服。橈動脈組患者均為Allen試驗陽性，且橈動脈搏動清楚，腕部血管走行無異常。股動脈組患者搏動無減弱，無局部雜音，髂動脈過度迂曲者應用長動脈鞘管。

1.2 方法 經橈動脈組:患者平臥手術臺上，選擇右側橈動脈橈骨莖突上2 cm為穿刺點，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml首先進行皮內注射局部麻醉，用橈動脈穿刺針穿刺橈動脈成功后送入導絲，再用1%利多卡因3 ml充分麻醉穿刺點周圍至橈動脈皮下組織并經導絲插入6F橈動脈鞘，肝素3 000 u、硝酸甘油200 mg，由動脈鞘側管注入，再送入5F左、右共用型橈動脈型冠脈造影導管行左、右冠狀動脈造影，需行介入治療者，器械據病變情況選擇，導絲均選泥鰍超滑導絲。術畢即可拔管拔鞘，直接加壓包扎，12 h后撤除繃帶。經股動脈組:選擇右股動脈、腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點，碘伏消毒，利多卡因5～8 ml皮內、皮下注射局部麻醉。穿刺右股動脈，導入導絲，沿導絲插入6F動脈鞘，經側管注入肝素3 000 u，再分別插入6F造影導管至左、右冠狀動脈開口行冠脈造影，需行介入治療者，器械據病變情況選擇。只行冠脈造影的患者術畢拔管拔鞘，壓迫止血15～30 min，加壓包扎，術后右腿制動，24 h后撤除繃帶。介入治療的患者，術后4～6 h根據活化部分凝血酶時間(APTT)酌情拔管;局部人工壓迫15～30 min，至暫時去除壓力無出血，以無菌紗布覆蓋上壓紗布卷，彈力繃帶加壓包扎3～6 h后撤沙袋，24 h后去除繃帶，術側下肢制動6～12 h。

1.3 判定標準 兩組均觀察手術成功率、并發癥發生率及手術操作時間并進行對照研究。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術成功率:兩組患者中性別、年齡、危險因素、冠狀動脈病變類型、范圍、程度、指引導管及導絲、球囊、支架到位情況、術后殘余狹窄程度均差異無統計學意義(P＞0.05)。B組380例患者中361例獲成功，手術成功率95%，其中15例造影鋼絲通過頭臂干困難，囑患者深吸氣或改泥鰍導絲均獲成功，5例前三叉病變考慮必須行雙球囊對吻改換7F鞘管獲成功。未成功病例中4例因下級醫師練習穿刺未成功，導致橈動脈痙攣，反復穿刺仍未成功;6例造影鋼絲通過困難，通過鞘管注入造影劑發現其中4例為橈動脈近段嚴重扭曲，另2例為尺動脈優勢(上述造影未成功病例均改股動脈途徑獲得成功);4例因右冠狀動脈病變復雜導致JR指引導管支撐不足，換XBRCA及AL均未成功，5例CTO病變未成功，4例病變太硬球囊擴張困難而放棄。A組400例患者中384例獲成功，手術成功率96%，其中3例髂動脈扭曲用泥鰍導絲獲成功，5例髂動脈扭曲換長鞘后成功。未成功病例中2例髂動脈扭曲改泥鰍導絲和長鞘均未成功，改橈動脈途徑獲得成功，2例腹主動脈嚴重扭曲導致造影導管隨之扭曲而操作導管困難，造影結束后改橈動脈途徑PCI獲成功，4例CTO病變未成功。兩組手術成功率差異無統計學意義，P＞0.05。穿刺部位并發癥:B組中術后穿刺局部疼痛不適3例，對癥處理后好轉;形成小血腫1例，經重新包扎于數小時內好轉;局部皮下小范圍瘀斑3例，未特殊處理均3 d內消失;患者無特殊局部不適，故未行超聲檢查確診有無橈動脈閉塞;未見前臂骨筋膜室綜合征等嚴重局部并發癥發生。A組腰痛、腹股溝處疼痛6例，其中2例皮下注射止痛藥物后好轉;迷走神經反射2例，予阿托品靜脈注射后好轉;皮下血腫然后轉變成瘀斑6例，單純瘀斑2例，假性動脈瘤3例，未予特殊處理均好轉;未見后腹膜大出血、動靜脈瘺等嚴重局部并發癥發生。A組和B組穿刺局部并發癥率差異有統計學意義，P＜0.01。兩組PCI過程中均無死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞等嚴重并發癥，半年內患者回院或電話隨訪心血管嚴重不良事件(MACE)發生率亦無統計學差異。操作時間:平均CAG操作時間B組(16.6±7.4)min，A 組(14.1±5.5)min，雖差異無統計學意義，但B組平均CAG操作時間仍比A組有稍長趨勢。

3 討論

1989年Campeau首次報道經橈動脈途徑冠狀動脈造影(TRCAG)以來，TRCAG及經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療(TRI)技術、器械不斷成熟與改進，使TRCAG和TRI被越來越多的心血管介入醫生接受。從解剖上看，橈動脈位置較表淺而容易觸摸并可提高穿刺成功率;其外側有橈骨莖突而容易壓迫止血;橈動脈周圍無重要血管和神經，不易造成血管和神經的損傷;前臂和手掌由尺橈動脈雙重供血，即使因橈動脈相對股動脈較細小而可能會閉塞，亦不會引起前臂和手掌的缺血。且術后活動不受限制，患者易于接受，術后可立即拔管尤其對不宜或不能堅持臥床患者，經橈動脈途徑有經股動脈途徑更明顯的優勢。經橈動脈途徑具有創傷小、患者痛苦少、局部并發癥少、不需強制臥床、可連續使用肝素等優點，成功率及操作時間與經股動脈途徑相似，并發癥發生率相對較低經股動脈徑路是行CA G和PCI的經典途徑，但不是最理想的入路，局部損傷可導致血腫，腹膜后血腫，假性動脈瘤手術后并發癥發生率高，且長時間臥床制動可導致患者嚴重不適，腰痛、尿潴留、深靜脈血栓形成，住院時間長等痛苦［2］，術后采用手工壓迫止血也大大增加了醫護人員的工作量，血管閉合器系統能夠縮短止血時間，并可減輕醫生工作負擔，但價格昂貴且無法降低血管并發癥［3］。

因此，經橈動脈入路行CA G和PCI是診療方法的一次重要創新，該方法安全有效，由于橈動脈位置表淺，無重要血管神經伴行，管徑細、易于壓迫止血，術后并發癥較少，且術后立刻拔除鞘管，無需臥床制動，可有效地減少經股動脈入路產生的不良影響，因此被越來越多的介入醫生和患者接受［4］。

本結果還顯示，橈動脈組動脈穿刺時間雖長于股動脈組，但由于術后包扎所用時間較短，因而兩組總的手術時間差異無統計學意義。本資料X線曝光時間顯著延長，雖然差異無統計學意義，但是表明了經橈動脈途徑手術需要術者提高技術熟練程度，維護患者和術者的身體健康。橈動脈組造影劑用量有增多的趨勢，無統計學差異，對老年患者可能會增加腎臟負擔，損害腎功能，易導致造影劑腎病的發生。因此術前對老年患者腎功能評價，術前術后進行水化治療均有利于減少造影劑對腎臟的損害。本結果表明在老年冠心病患者中開展經橈動脈途徑

冠脈介入治療有較大的臨床價值，但是，橈動脈途徑穿刺失敗率高，曝光時間長［1-4］。

［1］Onnor CM，Friesinger C.Aging and the heart.In:TopolE.Textbookof cardi-ovascularmedicine.Ph iladel phia:Lippin cot tRaven Pub-lishers，1998:817-840.

［2］周玉杰，馬長生，霍勇，等.經橈動脈冠心病介入治療.北京:人民衛生出版社，2006:26-37.

［3］Nikolsky E，Mehran R，Halkin A，et al.1Vascular complication associated with ateriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures:a metaanalysis.J Am Coll Cardiol，2004，44(6):1200-1209.

［4］許志亮，曹蘭菊，毛巧玲，等.基層醫院開展經橈動脈冠狀動脈造影術的臨床體會.臨床薈萃，2005，20(23):1349-13501.