闌尾炎術后并發癥的防治體會

張正川

急性闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，隨著醫學的發展，臨床上對該病的診斷和治療經驗得到不斷積累，本病的病死率較過去大為降低。但因患病率高，有時病情復雜，變化多端，闌尾炎術后并發癥的發生率約為較高，因而并發癥的防治更是需要研究的問題。筆者通過對闌尾炎的病因病機分析、及本院2009～2010年收治的24例闌尾炎術后并發癥(10例術后切口感染和12例粘連性腸梗阻患者)的防治分析，認為采取的防治方法有效可行，療效滿意，闡述于下。

1 闌尾炎的病因及發病機理

1.1 闌尾炎的病因［1］

1.1.1 闌尾腔阻塞 闌尾腔阻塞是發生炎癥最常見的原因，闌尾近端梗阻后，闌尾黏膜分泌的粘液不能排出，腔內壓力上升，血運發生障礙，細菌容易入侵，形成急性炎癥。

1.1.2 細菌入侵 由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

1.2 闌尾炎的發病機理

1.2.1 闌尾是一個與盲腸相通的盲管，宮腔狹小細長而游離，闌尾系膜過長容易形成扭曲、梗阻［2］。

1.2.2 盲腸易被蛔蟲、蟯蟲卵等入侵管腔內，一旦發生梗阻，腔內壓不斷增高，造成闌尾壁的血運障礙，有利于細菌侵入發生感染，一旦發生血運障礙很容易影響闌尾壁致壞死穿孔。

1.2.3 在發病過程中管腔阻塞和細菌感染都可能存在，且互相影響。據手術發現在化膿和壞疽性闌尾炎的患者中，多數闌尾腔是梗阻的，梗阻的原因有糞石的阻塞、管腔狹窄或粘連閉鎖，闌尾的扭曲或粘連，其他少見的原因還有寄生蟲和蟲卵的堵塞等。凡存在梗阻因素者，或病情嚴重或反復發作，因此值得重視。

1.2.4 細菌感染是闌尾炎的必備條件，正常闌尾腔內存在的細菌并不致病，一定還要其他致病條件的參與。機體抵抗力的降低，闌尾營養的不良，管腔的梗阻則往往是細菌致病的有利條件，感染發生后又可進一步加重梗阻，促進缺血及營養障礙［3］。

2 闌尾炎術后并發癥的防治體會

2.1 闌尾炎術后切口長期不愈合的原因與防治體會 闌尾炎術后切口長期不愈合多基于切口感染處理不當或合并其他多種因素所致。隨著急性闌尾炎闌尾切除術后預防切口感染措施的進展，切口感染的發生率有所下降，但術后切口長期不愈，仍是困擾患者及外科醫生的臨床問題之一。

2.2 切口感染及防治體會

2.2.1 切口感染是最常見的闌尾炎術后并發癥，原因是多方面的。闌尾炎病程延長，炎癥滲出增多，組織水腫，網膜包裹粘連，手術時分離易使切口感染［4］。

闌尾化膿、壞疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素;切口創面保護不當，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口;粗暴牽拉、鉗夾腸管組織、裂傷或破裂，殘端處理不當;腹膜縫合不嚴，炎性滲出液滲出切口;引流管放置不當;術后換藥方法不當;抗菌素的選擇、劑量不當等，均是引起術后切口感染的原因。

2.2.2 筆者就2009～2010年收治的10例闌尾切除術后切口感染患者的診治經過進行了分析，對照、總結了一定的防治措施。如早期手術，術中盡量減少切口組織損傷，切口創面的認真保護和沖洗，嚴格掌握腹腔引流指征，對穿孔或壞疽性闌尾炎者全身使用抗生素等，使闌尾切口感染率明顯下降。如已發生切口感染的及時引流，并保持引流管通暢，徹底清除壞死組織，不殘留死腔，及時清除異物等使感染切口迅速愈合。因此，采取適當措施減少切口感染是預防闌尾炎術后切口感染長期不愈的根本措施。而術中保護切口盡量減少切口污染，盡可能避免從原切口放置引流管，以及合理使用抗生素，目前認為是預防闌尾炎特別是穿孔及壞疽性闌尾炎術后切口感染的重要措施。

2.3 腸瘺的發生與防治體會

2.3.1 腸瘺發生的原因 闌尾切除術后并發腸瘺既是切口長期不愈合的原因，又是另一重大并發癥。多發生在闌尾殘端單純結扎，結扎線脫落，或闌尾根部炎癥嚴重，組織水腫脆弱、結扎過緊以致斷裂。

2.3.2 預防方法 結扎殘端不宜過短，松緊適宜。特別在闌尾根部炎癥嚴重時更不宜結扎過緊。闌尾殘端包埋前常規使用碘伏消毒，包埋后不要造成盲腸壁腔隙過大以免形成膿腫。當盲腸周圍感染嚴重，盲腸壁充血水腫明顯時，不要勉強作荷包縫合包埋殘端，可用網膜或脂肪覆蓋殘端。術中誤傷腸壁而又未及時縫補，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。術中損傷腸壁多由于暴露不良或闌尾位置異常及粘連嚴重，在尋找闌尾時因分離粘連或牽拉過度而致損傷。因而在闌尾切除術中切口不宜過小以免影響暴露。關腹前應仔細檢查有無腸管損傷，以便早期發現及時修補。腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。多數腸瘺經姑息治療可自行愈合。單純瘺管切除需徹底，直達瘺口予以修復，有時單純瘺管切除不易成功。或為回盲部腫瘤等則需要行瘺管及受累的腸管切除吻合術。

2.4 粘連性腸梗阻的防治體會

2.4.1 粘連性腸梗阻也是闌尾切除后較常見的并發癥，與局部炎癥重、手術損傷、切口異物、術后臥床等多種原因有關。粘連性腸梗阻一旦發生，是否及何時進行手術探查常令人進退兩難。眾所周知，手術本身不能消除粘連，術后必然會形成新的粘連，再次復發梗阻的機率高。

2.4.2 防治 一旦診斷為急性闌尾炎，應早期手術，術后早期離床活動可適當預防此并發癥。粘連性腸梗阻病情重者需手術治療。文獻中［3］，粘連性腸梗阻發生絞窄的比例約為10%，手術在入院24 min以內和24 min以后實施，手術死亡率和并發癥發生率差異無顯著性，因此對于早期粘連性腸梗阻，可首選保守治療。方法除基礎療法外，還包括:中醫中藥治療，口服或胃腸道灌注生植物油，針刺療法等。我院外科于2009～2010年收治了12例闌尾炎術后并發粘連性腸梗阻患者，12例經確診后，均先給予非手術治療(即胃腸減壓，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，解痙、防治感染和中毒等治療)后，癥狀未改善而選擇手術治療。手術常規采用腸粘連松解術，腹腔沖洗，吸凈沖洗液后，在腸壁上、腹腔內放置預先高壓蒸汽消毒好的植物油(20～30)ml，使植物油與腸壁、腹壁充分接觸、潤滑，術后常規留置胃管，禁食(2～3)d。視腹腔滲出情況及炎癥情況放置引流管，根據引流情況(24～48)h拔除，常規補液抗炎治療(5～7)d。經上述處理后12例病例中，有8例在3 d內通氣，4例在5 d內通氣，通氣后均未發生再次梗阻，均在10～15 d內痊愈出院。隨訪半年，均未出現再次粘連，有效率為100%。化膿性闌尾炎并穿孔患者發生粘連性腸梗阻機率較高。術中應仔細清除腹腔膿液，沖洗腹腔，放置腹腔引流。用濕紗布蘸凈膿液后，放置(20～30)ml左右消毒好的植物油，潤滑腸壁，術后早期下床活動，對預防粘連性腸梗阻的發生具有顯著的效果。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.人民衛生出版社出版.

［2］人民軍醫出版社.中國人民解放軍總后勤部衛生部主編.《手術學全集普通外科卷》.

［3］.齊立行，李志霞，龔家鎮.術后早期腸梗阻及其治療策略.中華普通外科雜志，2000，15(2):95.

［4］黃志強.現代腹部外科學.湖南:科技出版社，1995:139.