30例耳內窺鏡下鼓膜修補術臨床分析

白鵬 王肖敏 劉根久

鼓膜穿孔是由慢性化膿性中耳炎或外傷、挖耳不慎、巨大聲響、昆蟲入耳等所引起的一種以聽力下降，耳自覺有阻塞感或耳痛，伴耳鳴為主要表現的一種疾病［1］。臨床多采用燒灼法、蛋膜貼補、自體脂肪移植修補在耳內窺鏡下修補耳鼓膜［2］。本研究選取我院2005年3月至2010年8月收治的30例耳鼓膜穿孔患者，在耳內窺鏡下行鼓膜修補，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男20例，女10例;年齡17～48歲，平均30.2歲;病史2周～3個月。均為單耳鼓膜緊張部穿孔，左耳17例，右耳13例。鼓膜緊張部中央性穿孔16例，前方穿孔8例，邊緣性穿孔6例。所有患者術前均行常規純音聽力計檢查，言語頻率氣導聽閾30～50 dB，中耳均未見明顯感染征象，咽鼓管未見阻塞。

1.2 納入標準 參考王高等［3］的相關標準進行，略有改動。即:①鼓膜緊張部穿孔，直徑2～4 mm，殘余邊緣最狹窄處≥2 mm。②貼補試驗陽性。③純音測聽檢查(0.5、1、2 KHz)氣導聽閾低于45 dB，為傳導性耳聾，聽骨鏈尚完整。④顳骨CT掃描未見中耳、乳突病變。⑤臨床及耳內鏡檢查確診為干性鼓膜穿孔，慢性中耳炎患者干耳至少3個月，外傷觀察3月余仍未愈，或因穿孔較大而未能愈合及大穿孔合并邊緣卷曲翻轉。⑤咽鼓管功能正常。⑥未見上呼吸道急性炎癥。⑦患者知情同意手術治療。

1.3 治療方法 參考王勇懿等［4］的方法進行，略有改動。術前患者行耳內鏡檢查，外耳道清潔、寬敞，鼓室未見分泌物，中耳黏膜未見明顯水腫;電測聽檢查見患側為傳導性耳聾，聽力損失不超過30 dB;中耳乳突CT檢查未見明顯骨質破壞。取患者仰臥位，患耳朝上，術野皮膚常規消毒，1%鹽酸利多卡因聯合適量1∶2000腎上腺素行局部麻醉，切取同側耳廓上方直徑為穿孔2～3倍的顳肌筋膜作為修補材料，平鋪、晾干備用。于外耳道骨、軟骨交界處行耳道內前、后、上、下四點麻醉，鼓室及殘余鼓膜處放置1%丁卡因棉片10 min，行鼓室及鼓膜內層黏膜麻醉。術者在顯示器監視下，一手持耳內鏡，一手交替持吸引器及耳顯微器械，用顯微耳針環狀鉗去除穿孔邊緣陳舊性組織，搔刮穿孔邊緣2 mm范圍內的上皮及內皮使殘余鼓膜內側面形成新鮮滲血創面作為移植床。在股室內置米粒大小含抗生素的明膠海綿碎塊，與穿孔邊緣平齊。然后將備好的自體顳肌筋膜修剪為略大于穿孔直徑2～3 mm，滴上透明質酸鈉，襯于穿孔鼓膜內側并鋪平，使其與移植床緊密貼敷。為提高移植成活率，外用抗生素明膠海綿顆粒固定2～3層，并與外耳道填塞碘仿紗條。術后使用抗生素7 d，14 d內避免用力擤鼻，12 d復診抽出耳內填塞物。6個月后再次復診，并進行純音測聽。

1.4 觀察方法 觀察術后小穿孔、中穿孔、大穿孔鼓膜愈合情況，6個月后復查純音聽閾。記錄患者穿孔愈合率及聽力恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組30例患者，鼓膜愈合29例，愈合率96.7%。手術時間45 min～1 h。全部30例患者均順利完成手術，術后鼓膜大穿孔平均愈合時間7周，中穿孔、小穿孔平均愈合時間2～4周。術后6個月復查聽力，平均提高聽力(13±3.7)dB。經統計學分析，治療前后聽力提高水平差異有統計學意義(P＜0.05)。全部患者中未見眩暈者，隨訪3～9個月，術后未出現耳鳴或耳鳴加重癥狀，無面癱，無骨導聽力下降等并發癥出現。

3 討論

鼓膜修補術為臨床常用的治療鼓膜穿孔的一種手術方法。小而新鮮的穿孔，鼓膜可通過自身移行及再生能自愈。大的、陳舊性的穿孔，需通過人工修補的方法進行。國內外的鼓膜修補通常有外植法、夾層法、內植法等，因外耳道深部、中耳等位置的復雜及剖結構，上述手術往往需要借助手術顯微鏡進行，價格相對較高，難以普及應用。

近年來隨著內鏡技術的發展，耳鼻咽喉科應用也越來越廣泛。與傳統顯微鏡下手術相比，具有:①手術創傷小、患者痛苦輕、無需內耳切口及翻轉外耳道皮瓣;②觀察無焦距短，調焦容易，成像清晰，視角大，可觀察到鼓膜及外耳道全景，甚至可通過穿孔的鼓膜觀察到鼓室內病變;③手術可在視頻監視下進行，不受體位改變影響，大大縮短了手術時間;④操作方便、簡單，視線及術野不受外耳道狹窄及手術器械影響等優點。但同時存在內窺鏡管易損傷周圍組織，易阻礙手術器械使用等缺點。我們在嚴格選取符合手術適應證病例的同時，術前運用耳內鏡結合臨床及聽力學檢查，評估中耳狀況后施行手術，愈合率達96.7%，且手術時間短、患者痛苦小、不良反應小，值得臨床推廣應用。

［1］張連山.耳鼻咽喉科學.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:223.

［2］章凱.耳內鏡下外傷性鼓膜穿孔鼓膜修補術的臨床研究.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11):1625-1626.

［3］王高，陽劍鋒，唐桂益，等.耳內鏡下自體脂肪移植修補鼓膜穿孔33例療效觀察.廣西醫科大學學報，2010，27(4):608-609.

［4］王勇懿，畢紹玉，王九三，等.耳內鏡下鼓膜修補術的臨床研究.中國醫藥指南，2009，7(5):58.