膽總管切開并肝葉切除術治療肝內膽管結石36例臨床分析

曹開華

肝內膽管結石往往沿病變膽管樹呈區域性或節段性分布，肝部分切除術能最大限度地清除含有結石、膽管狹窄及擴張的病灶，是治療肝內膽管結石最有效的方法［1］。近年來隨著膽道外科及內鏡外科的發展，肝內膽管結石的治療效果有較大提高，但仍有不少問題值得探討。我院近6年來采用膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術治療肝內膽管結石，臨床療效滿意，現將其臨床效果做一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男22例，女14例，年齡25～66歲。有一次膽管手術史3例。術前采用B超，CT和經皮肝膽管造影(PTC)等檢查。既往術式包括膽囊切除、膽總管探查取石、膽管空腸吻合術。臨床表現主要包括腹痛(97%)、發熱(71%)、寒戰(61%)、黃疸(46%)，體征有上腹壓痛、肝臟腫大、腹膜炎等，其中并發多發性肝膿腫6例，膽源性敗血癥2例。患者術后隨訪均在1年以上。

1.2 結石分布情況 36例患者中，左、右肝內膽管均有結石者16例(44.4%)，僅為左肝內膽管結石11例(30.6%)，僅為右肝內膽管結石9例(25.0%);有21例(58.3%)伴有膽囊結石，34例(94.4%)合并有膽總管結石。

1.3 手術方式 本組病例采用膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術，附加膽囊切除30例，有5例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術;術中使用纖維膽道鏡探查、取石26例(72.2%)，術后經T管竇道膽道鏡取石16例;采用膽總管切開取石、T管引流術的方法，附加膽囊切除6例，有2例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.4 療效評定 ①優:癥狀消失，恢復正常工作;②良:偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續正常工作。③差:癥狀雖有改善，但發作較重較頻，有的需住院治療，對生活及工作有較多影響。

2 結果

手術后發生并發癥4例(11.1%)，其中切口感染1例(2.8%)，膈下感染1例(2.8%)，膽瘺2例(5.6%)，無手術死亡病例。術后經T管或經膽腸吻合口的支架引流管造影檢查，肝內膽管有殘留結石2例(5.6%)。手術后隨訪時間6個月至8年。癥狀完全消失者28例(77.8%);偶爾有上腹不適或輕微疼痛、無需特殊治療者例6(16.7%);仍有腹痛、寒戰、發熱、需到醫院治療者2例(5.6%)。手術緩解率為94.5%。

3 討論

3.1 肝內膽管結石的病因及臨床特點 肝內膽管結石的主要病因為膽汁瘀滯與感染，蛔蟲感染在我國占40%［2］，其他病因包括先天性異常，如先天性膽管囊性擴張，膽胰管合流異常，合并膽管、血管變異者。后天性者除蛔蟲感染外，還見于肝外膽管結石的移入及堆積、繼發性損傷性膽管狹窄、不當的膽腸吻合或吻合口狹窄者。肝內膽管結石的基本病理改變包括結石、膽管狹窄和(或)擴張、膽管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神經生長因子蛋白的產生等引起的慢性增殖性膽管炎與肝實質的纖維化及萎縮［2］。左肝內膽管結石的臨床特點包括:①肝內膽管結石局限于左肝膽管系統;②伴隨或不伴隨肝外膽道病變;③理論上可通過肝葉或肝段切除術徹底清除肝內病灶，獲得良好的治療效果［3］。

3.2 肝左葉病變手術方法選擇 肝內膽管結石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中“去除病灶”是手術治療的核心，其手術方法的選擇與病期類型(肝內病灶的分布與范圍)密切相關。肝葉或肝段切除能夠集中切除病灶，并同時解決膽道結石和膽管狹窄，是治療肝內膽管結石的重要手段［4］。左肝葉切除術已成為治療肝內膽管結石最常用的肝部分切除手術類型。該手術容易掌握、安全有效。對局限于一葉或段的肝內膽管結石，膽總管無明顯增粗，下端通暢，可行肝切除及膽管引流術;對左肝外葉充滿結石且同時有膽總管、左肝管結石者可切除左肝外葉，從左肝管斷端與高位切開的膽總管會合取盡結石，如膽總管直徑增粗＞2 cm或下端狹窄，可同時行膽腸內引流術［5］。如結石左右肝均有且合并肝管狹窄，可切除結石較多的左肝葉，切開狹窄環，再行膽腸內引流術。對于左、右肝內膽管結石的患者，除行左肝外葉切除外，增加右肝部分切除術或經肝膽管切開取石術是需要考慮的治療選擇。對于左肝內葉結石和膽管狹窄比較明顯的患者應該選擇左半肝切除術。我院收治36例肝內膽管結石病例中行膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術者30例，其結石殘留率、癥狀復發率均低于膽總管切開取石、T管引流術者。膽總管切開取石、T管引流術適用下面幾種情況:①病情危重，患者不能耐受過多的手術，特別是并發急性梗阻化膿性膽管炎時;②估計肝內膽管結石等病灶能夠通過術后經T管竇道應用纖維膽道鏡獲得有效的解決;③病情主要是由肝外膽管結石引起，肝內膽管結石少、分散、病變不嚴重，特別是在右肝內。本研究資料表明:膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術是治療肝內膽管結石的有效方法且并發癥少，若病情危重，患者不能耐受過多的手術者，單純應用膽總管切開取石、T管引流術治療肝內膽管結石，也能夠獲得一定的臨床療效。

3.3 術后并發癥 術后并發癥的防治及圍術期處理 肝部分切除術作為一種安全有效的治療肝內膽管結石的方法，在臨床已廣泛應用，但如何減少術后并發癥始終為外科醫生的關注焦點。①腹腔感染:其發生率遠高于肝腫瘤行肝切除。由于肝膽管狹窄及結石反復發作膽管炎、肝膿腫、肝纖維化，斷面常位于病灶區，斷面供血差，易發生腹腔感染。另外術中出血可導致組織灌注不足，抗生素無法及時有效地分布在腹腔內。再者術中輸入的大量庫存血抑制了機體細胞及體液免疫機能，使細菌容易在創面滋生繁衍。合并肝硬化患者術中輸血，術后感染率更高［6］。術中操作細致，血管結扎可靠，可有效減少出血及術后腹腔感染的發生。另外，術后如果腹腔引流不暢，滲血可積聚于腹腔，為細菌提供良好的培養基，易引起腹腔感染;②肝斷面嚴密止血，牢靠結扎斷面管道，細致沖洗術野，最后斷面由大網膜、生物膠等覆蓋，建立通暢引流［7］;③ 膽漏:術中損傷Glisson鞘內膽管和周邊小膽管，術后肝膽管結扎線或縫扎線脫落及肝斷面微小肝管滲漏等均可致膽漏。膽漏一旦發生，必須保持腹腔通暢引流，并根據患者病情加強營養支持和抗生素應用。在保證充分有效引流的前提下，肝斷面或小膽管滲膽多可自愈［8］。減少并發癥的發生應注意:①有效地阻斷肝血流;②盡可能切除狹窄膽管口以遠病灶肝;③血管必須結扎牢靠，膽管殘端必須嚴密縫扎;④常規行膽總管T管引流。肝斷面妥善處理、常規放置引流管并保持其通暢是防止并發癥關鍵。另外，術前應進行全面詳細的檢查，針對性地進行準備，應特別注重保肝、退黃、降酶、改善凝血機制和減少腸道細菌等措施和藥物的應用。肝功能低下者，可選用保肝藥物，使肝功能盡可能接近正常;如有腹水，則靜脈輸入白蛋白，同時應用利尿劑，盡可能在腹水消退后再行手術。改善患者一般狀態，提高機體抗應激能力。術前3 d內口服抗生素，術前靜脈應用針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素等。這些措施可有效降低肝切除術后并發癥的發生率。

［1］Chijiiwa K，KameokaN，KomuraM，et al.Heptic resection for heap-tolithiasis and long-term results.J Am Coll Surg，1995，180(1):43-48.

［2］鄧美海，劉波，鐘躍思，等.左肝外葉切除治療肝內膽管結石的效果.廣東醫學，2006，27(3):361-362.

［3］何振平，范林軍，鄭樹國，等.肝切除治療肝膽管結石(附644例報告).中華肝膽外科雜志，2000，6(3):175-177.

［4］賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題.肝膽外科雜志，2004，12(4):245-246.

［5］李建明，陳海生，劉學強，等.肝左外葉切除術再治療肝內膽管結石中的應用.海南醫學，2007，18(7):26-27.

［6］Yeh D C，Wu C C，Ho W M，et al.Bacterial translocation after cirrhotic liver resection:a clinical investigation of 181 patients.J Surg Res，2003，111(2):209-214.

［7］胡曉川.肝葉切除治療肝內膽管結石68例.中華現代外科學雜志，2009，6(5):279-280.

［8］Zyromski N J，Lillemoe K D.Current management of biliary leaks.Adv Surg，2006，40(9):21-46.