三維適形放療輔助DDP化療治療宮頸癌復發患者臨床觀察

奚和明

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤。世界范圍內每年約有50多萬的新增病例［1］，20余萬人因宮頸癌死亡［2］。患者就診時多是中晚期，治療以根治性放療為主。以順鉑為基礎的同步放化療在治療局部晚期宮頸癌中取得突破性進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2009年10月收治的卵巢癌手術與化療治療后復發患者36例，初治前病理鱗狀細胞癌28例，腺癌8例，年齡為36～69歲，中位年齡為52歲。復發時間為初治后6～18個月，中位時間為12個月。腹膜后淋巴結復發14例，陰道殘端復發12例，盆壁復發10例。根治術后復發16例，放療后復發12例，根治術并補充放療后復發8例。全組病例肝腎功能、血象均正常，所有患者均同意接受所指定的治療計劃，并簽訂放、化療知情同意書。

1.2 方法 全部病例均行腫瘤三維適形放療輔助同期全身化療。

1.2.1 三維適形放療 應用真空體膜將患者固定于立體定向體部框架內，增強CT連續掃描定位，以8 mm層后掃描。圖像數據輸入TPS計劃系統，勾畫出大體腫瘤體積(GTV)3.84～258.62 cm3，平均為73.15 cm3，外擴0.5～1.0 cm 為計劃靶區(PTV)。選擇4～6個非共面照射野，以90%等計量曲線包繞PTV，通過劑量-體積直方圖評估并選擇最佳治療方案。劑量分布達靶區內相對均勻，靶區周圍膀胱、腸管的劑量小于放射耐受量。單次劑量2～2.5 Gy，1次/d，每周5次，總劑量為55～60 Gy，平均劑量為57.5 Gy

1.2.2 化療方案 所有患者盆腔外照射期間給予DDP30～40 mg/m2，每周1次，共五次。應用順鉑期間常規水化、利尿;常規止吐。

1.3 評價標準 近期療效參照國際抗癌聯盟(UICC)療效判斷標準分為完全緩解(CR):CT證實原發及所有轉移灶均完全消失，并至少持續4周以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小＞50%，并持續4周以上;好轉(MR):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小＞25%，但＜50%，且無新病灶出現:穩定(SD):腫瘤病灶兩徑乘積縮小＜25%，或增大＜25%，無新病灶出現;病變進展(PD):腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，，或出現新病灶。總有效率(RR)=CR+PR。化療后按宮頸癌標準隨訪觀察規定行定期隨訪，隨訪主要內容包括臨床癥狀、血常規、肝功能、腎功能、心電圖、B超、CT或MRI。隨訪率為93%。

1.4 毒副反應觀察 按RTOG和E-ORTC放射反應標準評價，治療后90 d內出現的反應為近期反應，90 d以后出現的反應為遠期反應。

1.5 統計學方法 所有參數計算均采用spss 15.0統計軟件進行處理，周圍生存時間的計算采用Kaplan-meier法，對照組生存時間的差別用Log-rank法檢驗。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪時間為7～38個月，患者死亡后終止，末次隨訪時間為2009年9月，隨訪率為100%，36例患者均完成全程放化療，末次化療結束后4周以上進行療效評價，所有患者均可評價客觀指標。

2.2 治療后癥狀改善情況 治療前陰道出血9例，放療輔助化療后均無陰道出血;治療前患者下肢疼痛19例，治療后8例達完全緩解，11例癥狀減輕，治療前腰痛患者18例，治療后完全緩解12例，6例患者癥狀減輕，腰腿疼痛緩解率100%;治療前下肢水腫患者14例，6例完全緩解，5例明顯減輕，緩解率78%。

2.3 近期療效 CR 11.1%(4/36)，PR 55.6%(20/36)，總有效率(CR+PR)為66.7%(24/36)，SD 30.6%(11/36)，PD 2.7(1/36)。

2.4 復發與轉移 36例患者中8例出現遠處轉移，治療緩解的病例中有3例出現局部復發。

2.5 遠期療效 1年和3年生存率為36%和12%，中位生存時間為19個月。

2.6 毒副反應 骨髓抑制、白細胞下降為主要毒副反應，總發生率為83.3%，惡心、嘔吐發生率為78%，急性放射反應未發生。經G-CSF升白、支持、對癥治療后緩解，不影響治療計劃的完成，無治療相關性死亡的發生。近期毒性反應出現放射性腸炎2例，放射性膀胱炎1例，骨髓抑制30例(Ⅰ-Ⅱ度)，遠期反應出現放射性腸炎1例。

3 討論

子宮頸癌是指發生在子宮陰道部及子宮頸管的惡性腫瘤，是婦女最常見的惡性腫瘤之一。子宮頸癌復發大多數來自晚期宮頸癌治療后，早期子宮頸癌根治術后，淋巴結陽性患者的復發率達44.7%，淋巴結陰性者復發率為19.0%。淋巴結轉移是公認的影響宮頸癌預后的一個獨立危險因素，并且陽性淋巴結數目作為重要的預后因素越來越受到重視。有學者認為一旦宮頸癌患者出現腹主動脈旁淋巴結轉移，其臨床分期的預后價值就將減弱［3］。中晚期患者放療失敗后，近60%出現盆腔內復發。

本研究采取三維適形放療同步DDP輔助化療，發揮化療細胞毒作用和放射增敏作用對局部與全身治療的有效性和同期放療對局部病灶的直接殺滅作用，獲得較好的近期療效，毒副作用可以耐受。順鉑是一種細胞周期非特異性藥物，具有細胞毒性，可抑制癌細胞的DNA復制過程，并損傷其細胞膜上結構，有較強的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實體腫瘤均能顯示療效。順鉑具有乏氧細胞再氧合，阻止放射損傷的修復等作用，使放射敏感性增加［4］。增敏，就是使細胞周期“同步化”過程，亦即將腫瘤的細胞群改造成為步伐更整齊的細胞群，以便用放射線殺傷，其方法可綜合為物理增敏(如加溫、超短微波等)和化學增敏(如metronidazon)。早在20世紀70年代，國外臨床把羥基脲作為放療增敏劑，協同放療廣泛應用于頭、頸部癌，宮頸癌等治療，收到良好效果。進入90年代后，國外許多學者又力圖將羥基脲與其他放療增敏劑如5-FU、DDP構成一種最佳組合協同放療，用于治療晚期實體瘤，取得令人矚目的進展［4］。其理論基礎歸結起來就是:① 藥物和射線作用于腫瘤細胞的不同亞群，化療后使腫瘤周期同步化;②使更多的Go期細胞進入細胞周期，有利于照射;③化療后降低了腫瘤細胞的再增殖;④改善腫瘤細胞的氧合狀況及微循環;⑤阻止腫瘤放射損傷的修復;⑥縮小或消滅局部病灶，避免腫瘤的局部復發和新病灶的出現，減少術中擴散機會，既不增加并發癥的發生又不增加手術操作困難［5］。

本組三維適形放療同步化療總有效率為69.0%(29/53)。其中三度白細胞下降率為56.2%，放射性食管炎及放射性肺炎未發生。表明三維適形放療同步化療可提高宮頸癌治療的療效，其中放療反應發生率和嚴重程度無顯著增加。綜上所述，同步化療能較好的控制不能手術切除的宮頸癌的原發病灶，并降低遠處轉移率，且毒副反應可以耐受，有比較好的療效及安全性，可延長生存期，因此DDP聯合放療治療宮頸癌是一種積極有效的措施，值得臨床研究和應用。用這種模式治療不僅提高了腫瘤局部控制率，而且降低了遠處轉移率，明顯改善了宮頸癌生存率。使得復發和死亡的相對危險度明顯下降。同步放化療有可能成為宮頸癌治療的一種新的標準模式。

［1］魏梅，梁立治，袁頌華，等.宮頸腺癌105例臨床分析.中國腫瘤臨床，2005，32(21):1227-1230.

［2］Berg M，Gambhira R，Siracusa M，et al.HPV 16 L1 capsid protein expressed from viable adenovirus recombinants elicits neutralizing antidody in mice.Vaccine，2007，25(17):3501-3510.

［3］Grigsby PW，Perez CA，Chao KS，et al.Radiatin therapy for carcinoma of the cervix with biopsy-proven positive para-aortic lymph nodes.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(3):733-738.

［4］馬宏偉.羥基脲作為放射增敏劑的臨床研究.中國腫瘤，2000，9(9):368.

［5］喬乃安.動脈灌注順鉑放射增敏治療晚期宮頸癌近期療效觀察.腫瘤防治研究，1999，26(2):140-141.