鎖骨下靜脈置管在腫瘤化療中的應用與護理

王晶波 王麗輝

由于化療藥物毒副作用大，患者常常承受靜脈炎及滲漏性損傷的痛苦，據統計，每年有50%～80%的化療患者發生不同程度的靜脈炎，給其生理、心理方面帶來巨大痛苦［1］，因此，建立一條好的靜脈通道，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療順利進行。鎖骨下靜脈穿刺置管術是一種有效的治療手段，通過中心導管反復多次輸注刺激性藥物，避免了靜脈炎及靜脈血栓的發生。2009年7月至2010年7月我科對157例腫瘤患者進行鎖骨下靜脈穿刺置管化療，經過順利，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組157例，男70例，女87例;年齡最大75歲，最小24歲，平均52.5歲;胃癌20例，非何杰金氏病8例，乳腺癌58例，肺癌32例，直腸癌30例，鼻咽癌10例，置管時間最長186 d，最短時間8 d，平均84 d。一次穿刺成功154例，占98%;導管脫出2例，占1%;無導管阻塞、空氣栓塞發生及靜脈血栓發生。

1.2 方法 本組選用一次性單腔中心靜脈導管(型號為16 ga，20 cm)，全部采用鎖骨下入路靜脈置管，首選右側，取去枕平臥位，頭向對側偏30°，同側肩部墊一薄枕，雙臂置于身側，常規消毒后，穿刺點選擇普通體型，穿刺點在鎖骨中點下1～1.5 cm，再偏外約0.5 cm。穿刺進針時，針尖斜面向上方指向同側胸鎖關節略上方，針體與胸壁夾角15°～20°，一般不超過30°，進皮后，進針緊貼鎖骨下緣，回抽見暗紅色血液，停止進針，從針體尾部放入J型導引鋼絲約15 cm，固定導絲，放入導管，一般右側12～15 cm，左側16～19cm，觀察回血良好，注入肝素鈉鹽水封閉導管，妥善固定。

2 護理

2.1 置管前指導 操作前應向患者和家屬做好解釋工作，使患者對醫護人員有充分的信任感和安全感，并簽字同意。

2.2 置管術中護理 正確選擇穿刺點，提高一次穿刺成功率。在置管的過程中，應密切觀察患者病情變化，發現異常及早采取適宜的處理方法。

2.3 置管后的觀察及護理

2.3.1 導管固定要牢固避免脫出 置管成功后用縫線牢靠固定導管于皮膚，防止導管受壓、扭曲或脫出。將導管向上彎曲，外敷透明貼膜。如果導管固定縫線松脫，需及時再次縫合固定。連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。

2.3.2 保持導管通暢 定期觀察導管是否通暢，當出現輸液不暢或導管阻塞時應先檢查輸液管及導管是否打折或脫出，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。當輸液治療完畢時經肝素帽注入肝素稀釋液(125 U/ml)5 ml，利用肝素抗凝作用預防留置導管內血液凝固而堵管。輸入血液、血液制品及高黏稠液體應放在中間進行，前后用生理鹽水沖管以免因黏度增加引起導管阻塞。導管遠端肝素帽每周更換1次，并在護理記錄單上反映出來。

2.3.3 預防感染 鎖骨下靜脈置管期間護理人員應嚴格執行無菌操作，保持穿刺口局部皮膚干燥，注意穿刺口有無紅腫熱痛等感染征象.對穿刺部位每周2次用碘伏棉簽消毒，以導管口為中心，范圍＞7 cm［2］，保持敷料干燥，一旦潮濕立即更換。

2.3.4 預防氣栓 空氣栓塞是一種嚴重并發癥，常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。試驗證明若壓力差在5 cmH2O，空氣通過14 g針孔的量每分秒100 ml靜脈系快速誤入100 ml空氣就足以致命［3］因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。

2.3.5 避免穿刺點滲液、滲血 置管時避免反復穿刺，置管術后如有極小的滲液、滲血時，立即在穿刺點覆蓋無菌紗布，術后局部壓迫止血15～30 min，同時改善患者機體狀況，加強營養飲食管理，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，多進食奶制品、蛋、豆制品，增加血管彈性。［4］

2.3.6 注意出血并發癥 由于長期留置導管，肝素封管次數較多，可能引起出血，應定期檢查出、凝血時間，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，避免摔傷、跌傷等。

2.3.7 留置導管的家庭護理及宣教 患者在化療間歇期離院時，責任護士要向患者及家屬詳細交代需要觀察和注意事項。與患者約定每周換藥2次、沖管2次，按時電話隨訪。

2.3.8 拔管時的護理 隨著治療方案的實施、患者病情的恢復，應適時拔除鎖骨下導管。拔管前用碘酒、乙醇消毒穿刺點，拆除縫線，拔出導管，用無菌紗布覆蓋，導管拔除后管口按壓時間5 min即可達到良好的止血目的［5］

3 結果

本組患者置管時間最長186 d，最短時間8 d，平均84 d。無一例發生感染、氣胸、氣體栓塞及靜脈血栓等并發癥。2例患者在置管2個月后縫線脫落，未進行縫合固定，僅用透明敷貼固定，致導管脫落，脫落后另行置管，繼續深靜脈化療。

4 討論

本組157例均采用鎖骨下靜脈穿刺置管化療，體會到如下優點:①它可以避免傳統方法從外周靜脈給藥易引起的靜脈炎。②鎖骨下靜脈較為粗大，成人的直徑可達1～2 cm，常處于充盈狀態不易塌陷，較易穿刺，穿刺部位選擇鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意的消毒準備，有利于導管固定。③深靜脈置管化療是目前腫瘤患者常用化療途徑，它和以往的淺靜脈化療相比有很多優點，它能減輕化療藥物對局部血管刺激作用，藥物吸收快，療效好，不良反應小，同時又可長期連續小劑量維持用藥，維持恒定的血藥濃度，減輕患者惡心、嘔吐等癥狀，優于淺靜脈用藥時頻繁穿刺，減輕患者反復穿刺的痛苦，并減少護理工作量，值得推廣使用。

［1］楊文琴，趙麗華.化療性靜脈炎防治研究進展全科護理，2009，7(20):1862-1864.

［2］姜瑩，周穎.ICU中心靜脈導管相關性感染的預防與護理進展，護士進修雜志，2008，23(20):1886-1889.

［3］熊春蘭.241例深靜脈穿刺置管患者的護理.現代中西醫結合雜志，2007，9(27):164056.

［4］敬紹瓊.深靜脈置管穿刺點滲液的護理新護理，2009，9(22):1622.

［5］俞麗，馮敏芳，蔡小妮，等.深靜脈拔管后按壓時間的臨床研究，護理學雜志，2008，2(23):3.